卫生院妇产科查对制度

PAGE卫生院妇产科查对制度一、总则1.目的本查对制度旨在确保卫生院妇产科医疗护理工作的准确性和安全性，防止医疗差错事故的发生，保障患者的医疗安全和合法权益。2.适用范围本制度适用于卫生院妇产科全体医护人员在诊疗、护理、手术、用药、输血、检验等各项医疗活动中的查对工作。3.依据本制度依据《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》、《临床输血技术规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、查对内容及要求（一）诊疗查对1.患者身份查对在办理挂号、就诊、住院手续时，医护人员应主动询问患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等信息，并与患者提供的有效证件进行核对，确保信息准确无误。在进行各项诊疗操作前，必须严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位。同时，鼓励患者参与身份确认，如让患者说出自己的姓名等信息，以进一步核实身份。在护理过程中，护士应通过床头卡、手腕带等标识，准确识别患者身份。手腕带应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等关键信息，且字迹清晰、牢固。更换手腕带时，要重新核对患者身份信息，确保准确无误。2.医嘱查对医生下达医嘱后，护士应及时、准确地转抄到医嘱单上，并进行双人核对。核对内容包括医嘱的内容、剂量、用法、时间等，确保与医生下达的医嘱一致。每日医嘱核对由主班护士负责，采用电脑医嘱与纸质医嘱单逐一对碰的方式进行核对。核对过程中发现疑问时，应及时与医生沟通，核实无误后方可执行。临时医嘱执行后，执行者应在医嘱单上签名，并注明执行时间。长期医嘱执行后，执行者应在执行栏内打勾，并签名。护士长每周至少组织一次医嘱大查对，对一周内的医嘱执行情况进行全面检查，确保医嘱执行的准确性和及时性。3.手术查对手术前，手术医生、麻醉医生、护士应共同对患者进行三方核对。核对内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位等。核对无误后，三方应在手术安全核查表上签字确认。手术过程中，手术医生应再次核对手术部位，并与麻醉医生、护士共同确认患者身份。手术台上的器械、敷料等物品，应由巡回护士与洗手护士在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后分别进行清点核对，确保数量准确无误。清点结果应准确记录在手术护理记录单上，并由手术医生、麻醉医生、巡回护士、洗手护士共同签字确认。手术后，手术医生应向患者及家属告知手术情况，并在病历中详细记录手术过程及结果。麻醉医生应在麻醉记录单上准确记录麻醉过程及患者的生命体征变化。护士应按照术后护理常规，对患者进行密切观察和护理，并做好各项护理记录。（二）用药查对1.药品领取查对药房工作人员在发放药品时，应严格按照医嘱进行核对，确保药品的名称、剂型、规格、数量、有效期等信息准确无误。同时，应向领取药品的护士详细交代药品的用法、用量、注意事项等。护士领取药品后，应再次核对药品信息，并与医嘱进行核对。核对无误后，方可将药品带回科室。2.用药前查对护士在给患者用药前，必须严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。同时，应认真检查药品的质量，如发现药品有变质、变色、浑浊、沉淀等现象，不得使用。对于口服药，护士应将药品送至患者床边，看着患者服下，并确认患者已将药物咽下。对于注射剂，护士应在注射前再次核对患者身份和药品信息，并向患者或家属解释用药目的、方法及注意事项，取得患者或家属的配合。3.用药过程中查对在用药过程中，护士应密切观察患者的用药反应，如出现不良反应，应立即停止用药，并及时报告医生进行处理。同时，应做好相关记录，包括不良反应的症状、处理措施等。对于静脉输液，护士应严格遵守无菌操作原则，按照规定的时间和速度进行输液。在输液过程中，应加强巡视，观察患者的输液部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，以及患者的生命体征变化。如发现异常，应及时处理，并做好记录。4.用药后查对用药后，护士应再次核对患者的用药情况，包括用药时间、剂量、用药效果等，并做好记录。同时，应向患者或家属交代用药后的注意事项，如饮食、休息等。对于使用后的药品空安瓿、输液瓶（袋）等，应按照规定进行妥善保管，以便在需要时进行核查。（三）输血查对1.输血申请查对医生在申请输血时，应认真填写输血申请单，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、诊断、输血目的、血型、血量等信息。输血申请单应由上级医生审核签字后，方可送血库。护士在接到输血申请单后，应仔细核对申请单上的信息，并与患者的病历、血型检验报告等进行核对，确保信息准确无误。2.血样采集查对护士在采集血样时，应严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型。同时，应认真核对患者的身份信息，确保血样采集的准确性。血样采集后，护士应在血样试管上准确标记患者的姓名、住院号、科室、血型等信息，并及时将血样送至血库。血库工作人员在接收血样时，应再次核对血样信息，确保与输血申请单一致。3.输血前查对在输血前，护士应与血库工作人员共同核对患者的血型、交叉配血结果、血袋标签等信息。核对内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型、血袋编号、血量、有效期等。核对无误后，双方应在输血记录单上签字确认。输血前，护士应再次核对患者的身份信息，并向患者或家属解释输血的目的、方法及注意事项，取得患者或家属的配合。同时，应认真检查血袋有无破损、渗漏、血液有无变色等情况，如发现异常，不得使用。4.输血过程查对在输血过程中，护士应密切观察患者的输血反应，如出现发热、寒战、皮疹、呼吸困难等不良反应，应立即停止输血，并及时报告医生进行处理。同时，应做好相关记录，包括输血开始时间、结束时间、输血速度、输血过程中患者的反应等。输血过程中，护士应严格遵守无菌操作原则，按照规定的时间和速度进行输血。输血过程中，应加强巡视，观察患者的生命体征变化及输血部位有无渗血、肿胀等情况。如发现异常，应及时处理，并做好记录。5.输血后查对输血结束后，护士应再次核对患者的输血情况，包括输血时间、输血量、输血效果等，并做好记录。同时，但应保留血袋至少24小时，以备必要时进行核查。输血后，护士应向患者或家属交代输血后的注意事项，如休息、饮食等。同时，应密切观察患者的病情变化，并做好相关记录。（四）检验检查查对1.检验申请查对医生在申请检验检查时，应认真填写检验申请单，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、诊断、检验项目等信息。检验申请单应由上级医生审核签字后，方可送检验科或相关检查科室。护士在接到检验申请单后，应仔细核对申请单上的信息，并与患者的病历进行核对，确保信息准确无误。2.标本采集查对护士在采集标本时，应严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、检验项目。同时，应认真核对患者的身份信息，确保标本采集的准确性。标本采集后，护士应在标本容器上准确标记患者的姓名、住院号、科室、检验项目等信息，并及时将标本送至检验科或相关检查科室。检验科或相关检查科室工作人员在接收标本时，应再次核对标本信息，确保与检验申请单一致。3.检验报告查对护士在收到检验报告后，应认真核对检验报告上的信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、检验项目、检验结果等。核对无误后，应及时将检验报告交给医生，并做好记录。医生在查看检验报告时，应结合患者的病情进行综合分析，如发现检验结果异常，应及时与检验科或相关检查科室沟通，核实检验结果的准确性。同时，应根据检验结果调整治疗方案，并做好相关记录。三、查对流程及方法（一）流程1.诊疗查对流程患者就诊时，挂号处工作人员核对患者身份信息并挂号。医生接诊患者，询问病史、进行体格检查后下达医嘱，护士转抄医嘱并双人核对。护士执行医嘱前，再次核对患者身份及医嘱信息，确认无误后执行。手术患者在手术前、中、后，手术医生、麻醉医生、护士共同进行三方核对。诊疗过程中，医护人员随时核对患者身份及相关诊疗信息。诊疗结束后，护士整理病历，核对各项诊疗记录是否准确完整。2.用药查对流程药房工作人员发放药品时核对药品信息并向护士交代用法用量等。护士领取药品后再次核对药品信息与医嘱。用药前，护士严格执行“三查七对”，检查药品质量后给患者用药。用药过程中密切观察患者反应，做好记录。用药后再次核对用药情况，交代注意事项。3.输血查对流程医生申请输血，填写输血申请单，护士核对申请单信息后送血库。护士采集血样，核对患者身份后送血库。输血前，护士与血库工作人员共同核对患者血型、交叉配血结果等信息。输血过程中密切观察患者反应，做好记录。输血后核对输血情况，交代注意事项，保留血袋。4.检验检查查对流程医生申请检验检查，填写申请单，护士核对申请单信息后送相关科室。护士采集标本，核对患者身份后送检验科或相关检查科室。护士收到检验报告后核对报告信息并交给医生。医生查看检验报告，结合病情分析，如有异常及时沟通核实。（二）方法1.直接核对法医护人员直接将患者的身份信息、医嘱内容、药品信息、检验检查结果等与相关记录或标识进行逐一核对，确保信息一致。2.双人核对法在医嘱转抄、药品领取、输血核对等关键环节，由两名医护人员分别进行核对，以提高查对的准确性。3.患者参与核对法鼓励患者参与身份确认，如让患者说出自己的姓名、年龄等信息，以进一步核实患者身份，增强查对的可靠性。4.流程追溯法通过对诊疗、用药、输血、检验检查等各项医疗活动的流程进行追溯，检查每个环节的查对工作是否落实到位，及时发现和纠正存在的问题。四、查对记录与档案管理1.查对记录要求医护人员应认真做好各项查对记录，记录内容应真实、准确、完整、及时。记录应包括查对的时间、内容、核对者签名等信息。查对记录应使用专用的记录本或电子表格进行记录，不得随意涂改或销毁。如发现记录有误，应按照规定的方法进行更正，并在更正处签名注明日期。2.档案管理卫生院应建立健全妇产科查对制度档案，将查对制度、流程、记录等相关资料进行整理归档。档案应妥善保管，便于查阅和追溯。查对制度档案应包括制度文件、培训记录、考核记录、差错事故登记及处理记录等内容。档案管理人员应定期对档案进行整理和更新，确保档案的完整性和准确性。五、监督与考核1.监督机制卫生院成立妇产科查对制度监督小组，由妇产科主任、护士长及相关职能部门人员组成。监督小组定期对妇产科的查对工作进行检查和指导，及时发现和纠正存在的问题。医护人员应相互监督，发现他人在查对工作中存在问题时，应及时提醒和纠正。同时，鼓励患者及家属对查对工作进行监督，如发现医护人员在查对工作中存在违规行为，可向监督小组或相关部门反映。2.考核办法将查对制度的执行情况纳入医护人员绩效考核体系，考核内容包括查对记录的完整性、准确性，查对工作的落实情况，差错事故的发生次数等。对严格执行查对制度、工作认真负责、未发生差错事故的医护人员，给予表彰和奖励；对违反查对制度、工作敷衍了事、导致差错事故发生的医护人员，按照卫生院的相关规定进行严肃处理，并追究其责任。六、培训与教育1.培训计划卫生院应制定妇产科查对制度培训计划，定期组织医护人员进行培训。培训内容包括查对制度的相关法律法规、行业标准、查对流程及方法、典型案例分析等。培训方式可采用集中授课、现场演示、案例讨论等多种形式