卫生院部门综合检查制度

PAGE卫生院部门综合检查制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，规范各部门工作流程，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本部门综合检查制度。本制度旨在通过定期、全面的检查，及时发现问题，督促整改落实，确保卫生院各项工作有序、高效运行，为患者提供优质、安全的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于卫生院各临床科室、医技科室、行政职能科室、后勤保障科室等所有部门。（三）检查原则1.全面性原则：涵盖卫生院工作的各个方面，包括医疗质量、医疗安全、服务态度、行政管理、后勤保障等，确保无死角检查。2.客观性原则：检查过程中应实事求是，以事实为依据，客观公正地评价各部门工作情况，避免主观臆断。3.及时性原则：及时发现问题，及时反馈，及时整改，确保问题得到有效解决，不拖延、不积累。4.持续性原则：综合检查应定期开展，形成常态化机制，不断促进卫生院整体工作水平的提升。二、检查组织与人员（一）检查领导小组成立卫生院部门综合检查领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组长，成员包括各职能科室负责人。领导小组负责制定检查计划、审定检查标准、组织检查实施、审议检查结果、决策重大问题等。（二）检查小组根据检查工作需要，组建若干检查小组。检查小组成员由各职能科室业务骨干组成，实行交叉检查。检查小组设组长一名，负责组织本小组的检查工作，确保检查工作的顺利进行。（三）人员职责1.检查领导小组职责负责领导和组织卫生院部门综合检查工作。制定和完善综合检查制度、标准和计划。审定检查结果，对存在的重大问题做出决策。协调解决检查工作中出现的困难和问题。2.检查小组组长职责组织本小组成员学习检查标准和方法，明确分工。按照检查计划和标准，组织实施检查工作。及时汇总检查情况，撰写检查报告，向领导小组汇报。督促被检查部门对检查中发现的问题进行整改。3.检查小组成员职责认真学习检查标准，熟悉检查内容和方法。按照分工，对被检查部门进行细致检查，如实记录检查情况。积极参与检查小组讨论，提出改进建议。协助被检查部门分析问题原因，制定整改措施。三、检查内容与标准（一）医疗质量1.病历书写病历内容应完整、准确、规范，包括患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情变化记录等。病历书写应及时、字迹清晰、无错别字、涂改规范，各项签字齐全。诊断与治疗应相符，治疗措施合理，医嘱开具规范，用药符合指征。2.医疗操作规范医护人员应严格遵守各项医疗操作规程，如注射、输液、手术、检验检查等，确保操作安全、准确。医疗器械使用应符合规定，定期维护、消毒，记录完整。急救药品、设备应齐全、完好，处于备用状态，医护人员应熟练掌握急救技能。3.护理质量护理人员应严格执行护理常规和操作规程，做好基础护理、专科护理工作。观察患者病情变化及时、准确，护理记录完整、规范。病房环境整洁、舒适，物品摆放有序，患者生活护理到位。（二）医疗安全1.医疗风险防范建立医疗风险评估制度，对高风险科室、高风险环节进行重点监控。严格执行医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。加强医患沟通，及时告知患者病情、治疗方案、风险等，签署相关知情同意书。2.医院感染管理建立健全医院感染管理制度，明确各部门、各岗位在医院感染管理中的职责。加强消毒隔离工作，严格执行无菌技术操作规程，医疗器械、物品消毒灭菌符合要求。规范医疗废物管理，分类收集、暂存、转运，登记完整，交接手续齐全。定期开展医院感染监测，及时发现和处理感染病例。3.药品与医疗器械管理药品采购渠道合法，验收、储存、保管规范，账物相符。严格执行药品管理制度，特殊药品管理符合规定，无过期、变质、失效药品。医疗器械采购、验收、使用、维护、报废等环节管理规范，有记录可查。（三）服务态度1.医患沟通医护人员应主动与患者沟通，耐心倾听患者诉求，解答疑问，态度和蔼、热情。沟通方式恰当，语言通俗易懂，尊重患者隐私，保护患者权益。及时反馈患者意见和建议，改进服务质量。2.投诉处理建立健全投诉处理机制，明确投诉受理、调查、处理流程。对患者投诉应及时受理，认真调查，妥善处理，反馈处理结果。定期分析投诉原因，采取有效措施，减少投诉发生。（四）行政管理1.规章制度执行各部门应严格执行卫生院各项规章制度，包括考勤制度、财务制度、物资管理制度、设备管理制度等。对违反规章制度的行为应及时纠正，严肃处理。2.工作纪律工作人员应遵守工作时间，不迟到、早退、旷工。工作期间不得擅自离岗、串岗，不得从事与工作无关的事情。严格遵守劳动纪律，服从工作安排，认真履行岗位职责。3.文件管理各类文件收发、登记、传阅、归档规范，无丢失现象。文件内容应及时传达、落实，确保政令畅通。（五）后勤保障1.物资供应物资采购计划合理，采购渠道正规，物资质量合格。物资储存、发放规范，账物相符，满足临床工作需要。定期对物资进行盘点清查，及时补充短缺物资。2.设备维护设备管理制度健全，设备档案完整。设备定期维护、保养，运行正常，有记录可查。及时维修故障设备，确保设备完好率，保障医疗工作顺利开展。3.环境卫生卫生院环境整洁，室内外卫生达标，无卫生死角。医疗区域、办公区域、公共区域等清洁卫生，通风良好。污水处理、医疗垃圾处理等符合环保要求。四、检查方式与频率（一）检查方式1.定期检查：每月或每季度开展一次全面综合检查，按照检查标准和内容，对各部门进行逐一检查。2.不定期抽查：根据工作需要，不定期对部分部门或重点环节进行抽查，及时发现问题，督促整改。3.专项检查：针对医疗质量、医疗安全、服务态度等方面的突出问题或重点工作，开展专项检查，深入查找原因，制定整改措施。（二）检查频率1.临床科室、医技科室：每月至少检查一次。2.行政职能科室、后勤保障科室：每季度至少检查一次。五、检查程序（一）检查准备1.制定检查计划：检查领导小组根据卫生院工作实际，制定详细的检查计划，明确检查时间、内容、人员、方式等。2.培训检查人员：对检查小组成员进行培训，使其熟悉检查标准和方法，统一检查尺度。3.通知被检查部门：提前向被检查部门发出检查通知，告知检查时间、内容、要求等，使其做好准备。（二）检查实施1.听取汇报：检查小组听取被检查部门负责人关于本部门工作情况的汇报。2.查阅资料：查阅被检查部门的相关文件、记录、档案等资料，了解工作开展情况。3.实地查看：深入各科室、各岗位实地查看工作现场，检查实际工作情况。4.人员访谈：与被检查部门工作人员进行访谈，了解工作中的问题和困难，听取意见和建议。5.记录检查情况：检查人员按照检查标准，认真记录检查中发现的问题，填写检查记录表格。（三）检查结果反馈1.汇总检查情况：检查小组组长及时汇总本小组的检查情况，形成检查报告初稿。2.召开反馈会议：检查领导小组组织召开检查结果反馈会议，由检查小组组长向被检查部门反馈检查情况，提出问题和整改要求。3.沟通交流意见：被检查部门负责人对检查结果进行表态发言，提出整改措施和计划，与检查小组沟通交流意见。（四）整改落实1.制定整改方案：被检查部门根据检查反馈意见，分析问题原因，制定详细的整改方案，明确整改措施、责任人员、整改期限。2.组织整改实施：被检查部门按照整改方案认真组织整改，确保整改工作落实到位。3.跟踪整改情况：检查小组对被检查部门的整改情况进行跟踪检查，及时了解整改进度，督促整改工作顺利进行。（五）复查验收1.确定复查时间：整改期限届满后，检查领导小组确定复查时间，组织复查验收。2.复查验收内容：复查验收内容主要包括整改措施落实情况、问题整改效果、相关制度执行情况等。3.形成复查报告：复查验收结束后，检查小组撰写复查报告，向检查领导小组汇报复查情况。六、检查结果应用（一）绩效挂钩将部门综合检查结果与各部门及工作人员的绩效考核挂钩，作为绩效奖金发放、评先评优、职称晋升等的重要依据。对检查结果优秀的部门和个人给予表彰