卫生院医嘱制度及流程

PAGE卫生院医嘱制度及流程一、总则1.目的为规范卫生院医嘱管理，确保医疗行为的准确性、安全性和规范性，提高医疗质量，保障患者医疗安全，特制定本制度及流程。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员。3.相关法律法规及行业标准遵循本制度严格遵循国家医疗卫生相关法律法规，如《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等，同时参照医疗卫生行业标准，如《病历书写基本规范》等，确保医嘱管理符合法律及行业要求。二、医嘱的开具1.开具权限医师是医嘱的开具主体，具有相应执业资质的医师有权根据患者病情开具医嘱。进修医师、实习医师在上级医师指导下开具医嘱，上级医师对其开具的医嘱负责审核与修改。2.开具原则医嘱应根据患者病情、诊断及治疗需要合理开具，遵循安全、有效、经济的用药原则。开具医嘱应准确、清晰，注明日期、时间、床号、姓名、药物名称、剂量、用法、频次等信息。严禁开具与病情无关的医嘱。3.开具流程医师在诊疗过程中，根据患者病情变化及时调整治疗方案并开具医嘱。开具医嘱时，应认真核对患者信息，避免差错。医嘱内容应使用规范的医学术语和药品名称，不得使用自编代码或缩写。三、医嘱的审核1.审核人员及职责护士负责对医师开具的医嘱进行审核。审核内容包括医嘱的准确性、完整性、合理性、规范性等，确保医嘱符合医疗原则和护理要求。2.审核流程护士在接收医师开具的医嘱后，应及时进行审核。审核过程中如发现问题，应及时与医师沟通，核实并纠正错误。对于复杂或存在疑问的医嘱，护士可组织相关医护人员进行讨论，共同确定医嘱的正确性。3.审核记录护士应在专门的医嘱审核记录单上记录审核情况，包括审核时间、审核人、医嘱内容、发现的问题及处理结果等。审核记录应妥善保存，以备查阅。四、医嘱的执行1.执行人员及职责护士是医嘱的主要执行人员，负责准确、及时地执行医嘱。执行医嘱时，应严格遵守操作规程和护理规范，确保患者安全。2.执行流程护士在接到医嘱后，应认真核对医嘱内容，确认无误后及时执行。执行医嘱时，应严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。对于需双人核对的医嘱，应严格按照双人核对制度执行。执行医嘱后，应在医嘱执行单上签全名及执行时间。3.特殊医嘱执行对于特殊医嘱，如特级护理、特殊检查、特殊治疗等，应严格按照相关规定执行。执行特殊医嘱时，应做好相应的护理记录和病情观察，及时向医师报告患者情况。五、医嘱的变更与停止1.变更原则医师根据患者病情变化需要变更医嘱时，应及时开具变更医嘱。2.变更流程医师开具变更医嘱后，护士应及时进行审核与执行。变更医嘱应注明变更日期、时间及变更内容。3.停止原则患者病情好转、治愈或医嘱不再需要执行时，医师应及时开具停止医嘱。4.停止流程医师开具停止医嘱后，护士应停止执行相关医嘱，并在医嘱执行单上注明停止时间。停止医嘱应注明停止日期、时间及停止内容。六、医嘱的重整1.重整时机患者转科、手术、分娩等情况下，需要对医嘱进行重整。2.重整流程医师在患者转科、手术、分娩等前，应提前开具重整医嘱。护士根据重整医嘱，对原医嘱进行整理，将未停止的医嘱按日期顺序抄录在新的医嘱单上，并在原医嘱单和新医嘱单上分别注明“重整医嘱”及重整日期、时间。重整医嘱后，应认真核对，确保医嘱的准确性和连续性。七、医嘱的查对1.查对制度建立医嘱查对制度，每日进行医嘱查对，包括医嘱单、执行单、护理记录等。每周进行一次总查对，对一周内的医嘱进行全面核对。查对应做到双人核对，确保医嘱准确无误。2.查对内容查对医嘱的开具、审核、执行、变更、停止等环节是否符合规定。核对医嘱内容与执行情况是否一致，包括药物名称、剂量、用法、频次等。检查医嘱执行记录是否完整、准确，签名是否齐全。3.查对记录医嘱查对应做好记录，包括查对日期、查对人、查对结果等。对查对中发现问题的医嘱，应及时查明原因并进行处理，同时记录处理情况。八、医嘱的保存与归档1.保存期限医嘱单应按照规定的保存期限进行保存，一般不少于[X]年。2.保存方式医嘱单应妥善保存，可采用纸质或电子介质保存。纸质医嘱单应分类装订成册，电子医嘱单应进行备份存储，确保数据安全。3.归档管理医嘱单应按照年度、月份等进行归档管理，便于查阅和统计分析。归档后的医嘱单应注明患者姓名、住院号、归档日期等信息。九、医嘱的质量控制与监督1.质量控制小组成立医嘱质量控制小组，由卫生院医疗质量管理部门负责人、护理部主任、临床科室主任等组成，负责对医嘱制度及流程的执行情况进行检查和评估。2.质量控制措施定期对医嘱进行抽查，检查医嘱的书写质量、审核执行情况等。对发现的问题及时进行反馈和整改，跟踪整改效果。定期召开医嘱质量分析会议，总结经验教训，持续改进医嘱管理质量。3.监督机制建立健全医嘱监督机制，接受患者及家属、社会各界的监督。对违反医嘱制度及流程的行为，应严肃处理，并追究相关人员责任。十、培训与教育1.培训计划制定医嘱管理培训计划，定期组织医护人员进行培训，确保全体医护人员熟悉医嘱制度及流程。2.培训内容医嘱相关法律法规及行业标准。医嘱开具、审核、执行、变更、停止等环节的操作规范。医嘱查对制度及质量控制要求。3.培训方式采用集中授课、案例分