急性脑卒中临床评分标准解读

急性脑卒中临床评分标准解读急性脑卒中（涵盖缺血性卒中和出血性卒中）以高致残率、高死亡率为显著特征，及时且精准的病情评估是优化治疗策略、改善患者预后的核心环节。临床评分标准作为量化神经功能缺损、判断病情严重程度及预后的关键工具，在急诊识别、溶栓决策、分层管理中发挥着不可替代的作用。本文将系统解读临床常用的卒中评分体系，剖析其设计逻辑、评分细则及临床实用价值，为临床实践提供参考。一、NIHSS：缺血性卒中的“功能缺损度量尺”美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）是急性缺血性卒中评估的“金标准”，专为量化神经功能缺损程度设计，是静脉溶栓（如rt-PA）、血管内治疗（如取栓）的核心决策工具，也用于预后判断。（一）评分维度与操作逻辑NIHSS涵盖意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动、感觉、共济失调、构音障碍、忽视症等11个维度，总分0-42分（分数越高提示神经功能缺损越重）。以“肢体运动”维度为例：需分别评估双侧上肢、下肢的肌力，0分代表肌肉力量正常，4分提示轻瘫（可抗重力但无法对抗阻力），5分代表存在明显无力但能对抗部分阻力，6分则为完全瘫痪。意识水平评分中，清醒（0分）、嗜睡（1分）、昏睡（2分）、昏迷（3-4分）的分层，可快速识别患者意识障碍程度。（二）临床应用场景溶栓/取栓决策：NIHSS评分是判断缺血性卒中患者是否适合溶栓/取栓的重要依据。例如，前循环大血管闭塞患者若NIHSS≥6分，血管内取栓的获益证据更充分；而NIHSS≤5分的患者，静脉溶栓的出血风险需谨慎权衡。病情分层与监测：评分≤4分提示轻度卒中，5-15分中度，≥16分重度。动态监测NIHSS变化（如评分持续升高），需警惕卒中进展（如梗死灶扩大、出血转化）。（三）局限性与优化方向NIHSS对后循环卒中（如脑干、小脑梗死）的某些体征（如眼球运动障碍、共济失调）评估权重不足，且评分依赖检查者经验，不同医师间可能存在偏差（需通过标准化培训减少变异）。未来可结合多模态影像（如MRI-DWI）的梗死灶体积，进一步优化严重程度评估。二、GCS：昏迷患者的“意识状态镜”格拉斯哥昏迷量表（GCS）最初用于颅脑损伤患者的昏迷程度评估，在脑卒中（尤其是大量脑出血、脑干梗死导致昏迷）中，可快速量化意识障碍程度，辅助判断病情危重程度及预后。（一）三维度评分逻辑GCS从睁眼反应、语言反应、运动反应三个维度评分，总分3-15分：睁眼反应：自发睁眼（4分）、语言刺激睁眼（3分）、疼痛刺激睁眼（2分）、无睁眼（1分）；语言反应：正常对话（5分）、言语混乱（4分）、不适当语言（3分）、无意义发声（2分）、无语言（1分）；运动反应：遵嘱运动（6分）、疼痛定位（5分）、疼痛躲避（4分）、异常屈曲（3分）、异常伸直（2分）、无运动（1分）。（二）临床实用价值急诊分层：GCS≤8分提示重度昏迷，需收入重症监护病房；9-12分中度，13-15分轻度。结合瞳孔、脑干反射（如角膜反射、头眼反射），可早期识别脑疝先兆（如GCS骤降、瞳孔不等大）。预后预测：GCS越低，短期死亡率越高。但需注意，GCS无法区分意识障碍的病因（如卒中、低血糖、中毒均可导致评分降低），需结合病史、实验室检查综合判断。三、ABCD²：TIA的“风险预警灯”ABCD²评分针对短暂性脑缺血发作（TIA）或轻型缺血性卒中患者，预测7天内发生卒中的风险，指导急诊分层（如高风险患者需紧急干预）。（一）评分维度与风险分层评分包含5个维度：年龄（≥60岁得1分）、血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg得1分）、临床症状（单侧无力得2分，言语障碍但无无力得1分，其他症状得0分）、症状持续时间（≥60分钟得2分，10-59分钟得1分，<10分钟得0分）、糖尿病（有得1分），总分0-7分。其中，≥4分属于高风险，需24小时内完成头颅MRI、血管检查并启动抗栓治疗。（二）临床应用场景TIA分层管理：区分“高危TIA”与“低危TIA”，避免低危患者过度医疗（如频繁影像学检查），同时确保高危患者得到及时干预（如强化抗栓、他汀治疗）。局限性：仅关注短期（7天）卒中风险，对长期预后预测价值有限；未纳入血管狭窄程度、侧支循环等解剖学因素，部分高评分患者实际风险可能低于预期，需结合临床综合判断。四、mRS：卒中预后的“残疾度量衡”改良Rankin量表（mRS）用于卒中患者的长期预后评估（发病后90天或更长时间），量化残疾程度，是临床试验及临床随访的核心结局指标。（一）7级残疾分层mRS从0（完全无症状）到6（死亡）共7个等级：0分：无任何症状；1分：症状轻微，不影响日常活动；2分：轻度残疾，可独立行走、完成部分日常活动（如穿衣、进食），但不能从事原有工作；3分：中度残疾，需他人协助完成部分日常活动（如外出需陪同）；4分：重度残疾，卧床或坐轮椅，日常生活大部分依赖他人；5分：极重度残疾，完全卧床，需持续护理；6分：死亡。（二）临床应用与挑战康复与治疗评估：mRS是卒中后康复计划制定的重要依据（如mRS2-3分患者需重点康复训练），也用于评估治疗效果（如溶栓后mRS0-1分比例越高，提示治疗越有效）。局限性：评分受主观因素影响（如患者对“日常活动”的理解、医师的判断差异），需结合客观检查（如肌力、影像学）综合评估。五、临床应用的“整合策略”在急诊实践中，需根据患者病情灵活组合评分工具：急性缺血性卒中疑似患者：优先用NIHSS评估神经功能缺损，结合GCS判断意识水平；若为TIA或轻型卒中（NIHSS≤3分），加用ABCD²评分预测短期风险。出血性卒中患者：GCS快速评估昏迷程度，结合NIHSS（若患者清醒）判断神经功能，同时关注瞳孔、血压等指标（如脑疝先兆时GCS下降、瞳孔不等大）。预后评估：急性期结合NIHSS（基线评分越高，预后越差），恢复期采用mRS评估残疾程度，同时需考虑患者年龄、基础疾病、治疗时机等因素（如年轻患者NIHSS高分仍可能获得良好预后）。总结与展望急性脑卒中的临床评分标准是临床决策的“量化工具”，而非“绝对标准”。NIHSS精准评估神经功能，GCS聚焦意识障碍，ABCD²识别高危TIA，mRS量化长期预后，各有其适用场景与局限。临床实践中，需将评分与患者病史、影像学（如头颅CT/MRI）、实验室检