心脏病急救诊断与处理要点

心脏病急救诊断与处理要点心血管疾病急性发作具有起病急、进展快、致死率高的特点，准确的现场诊断与及时规范的处理是改善预后的核心。本文从临床实用角度，梳理心脏病急救的核心诊断要点与处理原则，为急救人员及相关从业者提供参考。一、急救诊断要点：快速识别，精准分层（一）症状识别：抓住核心表现，警惕不典型症状1.胸痛：冠心病相关胸痛多为压榨性、闷痛或紧缩感，位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、下颌或背部，持续时间数分钟至数十分钟（心绞痛一般≤15分钟，心肌梗死常＞30分钟且硝酸甘油难以缓解）。需警惕不典型表现：部分老年、糖尿病患者可无胸痛，仅表现为呼吸困难、上腹痛、恶心呕吐或“牙痛”“肩痛”。2.呼吸困难：急性左心衰表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰；肺栓塞常伴随“胸痛+呼吸困难+咯血”三联征；心律失常（如房颤、室速）可因心输出量骤降引发气促。3.心悸与晕厥：心悸提示心律失常（如早搏、房颤、室上速）；晕厥需警惕严重心动过缓（房室传导阻滞）、室速/室颤（心源性晕厥）或心梗导致的脑供血不足。4.全身症状：大汗淋漓、濒死感（心梗典型）、皮肤湿冷（休克前期）、尿量减少（心输出量不足）等需高度重视。（二）体征评估：动态监测生命体征与心脏特异性表现1.生命体征：心率：＞100次/分（心动过速，如房颤、室速）或＜50次/分（心动过缓，如房室传导阻滞）均提示风险。血压：心梗合并休克时收缩压＜90mmHg；急性心衰可表现为血压升高（代偿期）或降低（失代偿期）。呼吸：＞20次/分伴血氧下降，提示肺水肿（心衰）或肺栓塞。2.心脏体征：心律：听诊心律不齐（早搏、房颤）、心音低钝（心梗）、奔马律（心衰）、瓣膜杂音（如主动脉瓣狭窄伴心绞痛）。循环体征：颈静脉怒张（右心衰竭）、肝颈静脉回流征阳性（心衰）、下肢水肿（慢性心衰急性加重）。3.其他体征：肺部啰音（心衰肺水肿）、主动脉瓣区杂音（主动脉夹层线索）、单侧下肢肿胀（肺栓塞高危因素）。（三）病史与诱因：追溯风险线索既往史：冠心病、高血压、糖尿病、心衰、瓣膜病、心律失常病史是核心线索。诱因：劳累、情绪激动、寒冷刺激、暴饮暴食（心梗诱因）、突然停药（如降压药、β受体阻滞剂）、感染（心衰加重诱因）。家族史：早发冠心病（男性＜55岁、女性＜65岁）家族史提示遗传易感性。（四）辅助检查：现场快速评估与转运后确诊1.心电图（ECG）：现场急救的“金标准”，可快速识别：心梗：STEMI（ST段抬高）、NSTEMI（ST段压低/T波倒置）、后壁心梗（V7-V9导联改变）。心律失常：房颤（绝对不齐）、室速（宽大畸形QRS波）、室颤（无规律波形）、三度房室传导阻滞（P-R间期固定，房室分离）。2.快速检测：心肌标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）是心梗确诊的核心指标（现场可通过POCT快速检测）。血氧、血糖：排除低血糖（心悸、出汗）、低氧血症（肺栓塞、心衰）。电解质：血钾异常（高钾/低钾）可诱发心律失常。二、急救处理要点：分秒必争，分层处置（一）现场核心措施：救命优先，稳定生命体征1.体位与通气：心衰/呼吸困难：半卧位+双腿下垂，减少回心血量；解开衣领，保持呼吸道通畅，必要时面罩吸氧（氧流量4-6L/min）。休克/晕厥：平卧位+下肢抬高，增加脑供血；头偏向一侧，防止误吸。2.呼叫急救：立即拨打急救电话，清晰告知：“患者突发胸痛/呼吸困难，既往冠心病史，现意识/血压/心率异常”，要求急救人员携带AED（自动体外除颤仪）。3.心肺复苏（CPR）与AED：若患者意识丧失、大动脉搏动消失，立即启动CPR（胸外按压30次+人工呼吸2次，循环进行）；若AED到场，立即分析心律，室颤/无脉室速时果断除颤（遵循“AED语音指导”）。（二）药物干预：精准选择，权衡利弊1.硝酸甘油：舌下含服（0.5mg/片），每5分钟1次，最多3次，缓解心绞痛/心梗胸痛（收缩压＜90mmHg、右室心梗禁用）。2.阿司匹林：疑似心梗时，300mg嚼服（出血性疾病、过敏者禁用），快速抗血小板聚集。3.β受体阻滞剂：心绞痛/心梗伴心率快（＞80次/分）、血压高时，口服美托洛尔（25-50mg），降低心肌耗氧（急性心衰、严重心动过缓禁用）。4.利尿剂：急性心衰时，呋塞米20-40mg静推，快速利尿减轻肺水肿（注意电解质紊乱）。5.抗心律失常药：室速/室颤：胺碘酮（150mg静推）或利多卡因（1-1.5mg/kg静推）。室上性心动过速：尝试迷走神经刺激（颈动脉窦按摩、瓦氏动作），无效时静推维拉帕米（5mg）或腺苷（6mg）。（三）分类型处置：针对病因，优化策略1.急性心肌梗死（AMI）：时间=心肌=生命止痛：吗啡3-5mg静注（缓解疼痛+减轻焦虑，警惕呼吸抑制）。抗栓：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）嚼服，双联抗血小板。再灌注治疗：STEMI：120分钟内转运至PCI（经皮冠脉介入）中心，优先行支架植入；若时间＞12小时但仍有胸痛，评估后可考虑PCI。NSTEMI：根据GRACE评分分层，高风险者尽早PCI，低风险者药物保守+动态监测。抗凝：低分子肝素（如依诺肝素）或普通肝素，根据心梗类型选择。2.急性心力衰竭：减轻负荷，改善氧合体位：半卧位，双腿下垂，减少回心血量。利尿：呋塞米20-40mg静推，必要时重复（监测尿量与电解质）。扩血管：硝酸甘油（5-10μg/min起始）或硝普钠（0.3μg/kg·min起始）静滴，降低心脏前后负荷（监测血压，收缩压＜90mmHg时慎用）。正性肌力药：西地兰0.2-0.4mg静推（房颤伴快心室率心衰）；多巴胺（5-10μg/kg·min）或多巴酚丁胺（2.5-10μg/kg·min）静滴（低血压时）。3.严重心律失常：终止恶性心律，恢复有效循环室颤/无脉室速：AED除颤+CPR，必要时胺碘酮静滴维持。三度房室传导阻滞：阿托品1mg静推（提升心率），无效时异丙肾上腺素（1-4μg/min）静滴，转运中备临时起搏器。房颤伴快速心室率：西地兰0.2-0.4mg静推（心衰时）或美托洛尔5mg静推（无明显心衰时），控制心室率。（四）转运与交接：无缝衔接，优化预后1.转运时机：生命体征相对稳定（收缩压≥90mmHg、心率____次/分、血氧≥90%），或在持续监护（心电、血压、血氧）下转运。2.交接要点：详细告知：症状发作时间、既往病史、现场ECG/心肌标志物结果、已用药物（剂量、时间）、CPR/AED使用情况，确保接收医院快速启动专科治疗（如PCI团队、心衰团队待命）。三、注意事项：规避风险，提升安全1.鉴别诊断：胸痛需排除主动脉夹层（剧烈撕裂痛、双侧血压差大，禁抗凝/溶栓，需CTA确诊）、肺栓塞（D-二聚体升高、CTPA确诊）、气胸（突发胸痛+呼吸音消失）、胃食管反流（烧心+反酸，硝酸甘油无效）。2.药物禁忌：硝酸甘油：收缩压＜90mmHg、右室心梗（依赖右室充盈压）禁用。阿司匹林：活动性出血、胃溃疡、过敏者禁用。β受体阻滞剂：急性心衰、严重心动过缓（＜50次/分）禁用。3.心理支持：