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文档简介

患者基本信息姓名：________性别：________年龄：________住院号：________诊断：________________________（如“混合痔（Ⅲ度）”“低位肛瘘”等）一、诊断及拟行手术经临床检查（病史采集、体格检查、辅助检查等），您的病情符合[具体诊断]诊疗标准。结合病情特点与临床指南推荐，拟行[手术名称]（如“混合痔外剥内扎术”“肛瘘切开挂线术”“肛周脓肿切开引流术”等）。二、手术的必要性肛肠疾病若未及时干预，可能导致症状持续加重（如出血、疼痛、排便困难），甚至引发贫血、感染扩散、肛门功能受损等后果。保守治疗（药物坐浴、局部用药、饮食调节等）对您的病情改善有限，手术是目前控制病情、改善生活质量的更有效手段。三、手术相关风险及并发症（医师已详细说明，您可充分提问）手术及围术期可能出现以下情况（非全部、非必然发生）：出血：手术区域血管丰富，可能出现术中出血或术后迟发性出血，必要时需再次止血（缝扎、电凝或输血支持）。感染：肛周属有菌环境，术后可能出现切口感染、脓肿复发，需加强换药、抗感染治疗，严重时需进一步处理。肛门功能影响：手术可能轻微损伤括约肌或神经，导致短期/长期控便能力下降（如便意迟钝、溢液、轻度失禁），多数可通过康复训练改善。愈合异常：切口可能延迟愈合、瘢痕增生，或因肉芽过度生长需修剪，延长恢复周期。病情复发：肛肠疾病存在复发可能（如痔复发、肛瘘支管残留），需长期注意生活方式并定期复查。麻醉风险：麻醉过程中可能出现药物过敏、呼吸循环抑制、心脑血管意外等（发生率极低）。其他意外：如术中损伤邻近组织（尿道、阴道等，罕见）、深静脉血栓、肺栓塞等，需根据情况紧急处理。四、替代治疗方案及局限性除手术外，您可选择保守治疗（外用栓剂、坐浴、口服药物、改善排便习惯等），但可能无法彻底解决病灶，症状易反复发作，且长期拖延可能加重病情、增加后续治疗难度。您也可至其他医疗机构咨询诊疗意见，最终方案由您自主决定。五、患者的权利与义务权利：您有权了解手术全部细节（风险、替代方案等），并要求医师用通俗语言解释；若有疑问，可随时提出并获得解答。义务：请如实告知既往病史（心脏病、糖尿病、过敏史等），以便评估风险；术后需严格遵守医嘱（饮食、排便、换药、复查等），配合治疗与康复。六、知情同意确认我（患者/家属）已详细了解上述内容，医师也对手术必要性、风险、替代方案等进行了充分说明。我理解手术存在不可预知风险，自愿接受该手术治疗，并愿意承担相应风险。若术中、术后出现意外，我将配合医师处理。患者签字：________日期：________年____月____日家属/监护人签字（患者无行为能力时填写）：________关系：________日期：________年____月____日经治医师签字：________日期：________年____月____日

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