医院感染控制管理办法及执行指南

医院感染控制管理办法及执行指南一、前言医院感染防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系患者安全、医疗质量与医院运营效率。随着医疗技术发展与诊疗需求增长，感染源多样性、传播途径复杂性对防控体系提出更高要求。本办法与指南立足临床实践，整合循证医学证据与行业规范，为医疗机构构建科学、可操作的感染防控体系提供依据，助力降低感染风险、提升医疗安全水平。二、管理办法核心内容（一）组织架构与职责分工1.医院感染管理委员会作为感染防控最高决策机构，由院长或分管副院长牵头，成员涵盖医疗、护理、感控、检验、药剂、后勤等部门负责人。主要职责包括：审定感染防控规划与制度，协调多部门资源配置，审议重大感染事件处置方案，督导感控工作落实。2.感染管理部门设置独立的感染管理科（或办公室），参照行业规范，500张床位以上的医院每百张床至少配备1名专职感控人员，确保人力投入与防控需求匹配。职责为：制定并更新防控制度，开展日常监测与督导，组织培训与应急处置，对接卫生行政部门与疾控机构。3.科室感染管理小组以科主任、护士长为组长，成员含高年资医护人员。负责本科室感染防控措施的具体实施，如落实手卫生、消毒隔离、器械管理，上报感染病例，参与科室感控质量改进。（二）制度体系建设1.感染监测与报告制度建立前瞻性监测（如手术部位感染、导管相关感染的目标性监测）与回顾性监测（利用电子病历系统筛查感染病例）相结合的机制，监测数据每周汇总、每月分析。落实感染病例报告：临床科室发现疑似或确诊医院感染病例，24小时内通过医院感染管理系统上报；暴发事件（≥3例同源感染或不明原因聚集性感染）立即电话报告，2小时内提交书面报告。2.消毒隔离与灭菌管理环境消毒：诊疗区域空气采用自然通风或机械通风（如手术室、ICU通风次数≥20次/小时）；物体表面遵循“清洁-污染-清洁”的分区消毒原则，高频接触表面（如床栏、键盘）每日至少消毒2次，遇污染时即刻消毒。医疗器械：进入人体无菌组织的器械（如手术器械）必须灭菌；接触黏膜的器械（如胃镜）需高水平消毒；复用器械严格执行“清洗-消毒-灭菌”流程，灭菌效果每月生物监测（压力蒸汽灭菌每周监测化学指示卡，每月监测生物指示剂）。3.手卫生管理制定手卫生依从性提升计划，在诊疗区域配备速干手消毒剂、感应式水龙头等设施。明确手卫生指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后，确保“两前三后”执行率≥95%。4.抗菌药物管理落实《抗菌药物临床应用管理办法》，临床科室根据药敏试验结果合理选用抗菌药物，Ⅰ类切口手术预防性用药时间≤24小时。感染管理部门联合药剂科每月分析抗菌药物使用强度、使用率，对异常使用情况（如广谱抗菌药物过度使用）进行干预。5.医疗废物管理分类收集：感染性废物（如污染敷料、标本容器）、损伤性废物（如针头、刀片）、病理性废物（如手术切除组织）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如消毒剂空瓶）严格分类，使用专用包装物或容器。转运与暂存：医疗废物日产日清，暂存时间≤48小时；转运工具每次使用后消毒，暂存处每周清洁消毒2次，遇污染时即刻处理。三、执行指南：重点环节防控（一）重点部门防控1.手术室术前管理：手术患者术前沐浴（备皮尽量采用剃须以外的方式），手术室温度控制在22-25℃，湿度40%-60%。术中管理：限制手术间人员流动，手术器械灭菌后有效期≤6个月（纸塑包装），植入物需每批次生物监测合格后方可使用。术后管理：手术间终末消毒（空气净化系统运行≥30分钟，物体表面用含氯消毒剂擦拭），手术器械即刻清洗。2.重症医学科（ICU）患者管理：实施“单间隔离”优先原则，多重耐药菌（MDRO）感染患者单间或同病种集中隔离，床头悬挂接触隔离标识。设备管理：呼吸机管路每周更换（污染时即刻更换），湿化水使用无菌水且每日更换；中心静脉导管维护时严格执行“消毒-待干-固定”流程，透明敷料每7天更换，纱布敷料每2天更换。3.消毒供应中心清洗消毒：复用器械先经“预清洗-酶洗-漂洗-终末漂洗”，再消毒（如煮沸或化学消毒）；腔镜器械需使用专用清洗设备，管腔用毛刷彻底刷洗。灭菌监测：压力蒸汽灭菌器每日空载B-D试验，每锅次化学监测，每月生物监测；低温灭菌（如环氧乙烷）每批次生物监测。（二）重点感染类型防控1.手术部位感染（SSI）术前：患者血糖控制在合理范围，备皮于手术当日进行，预防性使用抗菌药物时机为切皮前0.5-2小时。术中：维持患者体温正常（手术室温度≥25℃，输入液体加温至37℃），手术时间＞3小时追加1次抗菌药物。术后：切口换药遵循“无菌操作”，监测切口红肿、渗液等症状，出现疑似感染时及时病原学送检。2.导管相关血流感染（CRBSI）置管：选择锁骨下静脉等感染风险低的部位，置管人员戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣，铺大无菌单。维护：敷料松动、污染时立即更换，输液接头每周消毒（含酒精的消毒棉片用力擦拭15秒），无针接头每24小时更换（或随输液系统更换）。（三）应急处置流程1.感染暴发报告临床科室发现3例及以上疑似同源感染（如同一菌株、同一传播途径），立即报告感染管理部门；感染管理部门核实后，2小时内上报属地卫生行政部门与疾控机构。2.现场处置控制传染源：隔离感染患者，暂停相关诊疗操作（如怀疑消毒器械污染时暂停使用）。切断传播途径：强化环境消毒（如空气消毒由每日2次增至4次），增加手卫生督导频次，对相关器械重新灭菌。保护易感人群：对高危患者（如免疫低下者）采取额外防护措施（如单间隔离、限制探视）。3.调查与评估联合检验科开展病原学溯源（如菌株同源性分析），感染管理部门组织专家分析暴发原因（如操作不规范、器械灭菌失败），制定改进措施并跟踪验证效果。四、监测与持续改进（一）监测指标与方法1.感染率监测全院综合性监测：每月统计住院患者感染率、漏报率（漏报率≤10%）。目标性监测：对手术部位感染、CRBSI、呼吸机相关肺炎（VAP）等重点感染类型，每季度分析发病率、危险因素（如置管时间、机械通气时长）。2.消毒灭菌效果监测环境监测：每月抽查诊疗区域空气（平皿暴露法）、物体表面（棉拭子采样）、医护人员手（棉拭子采样）的菌落数，结果需符合《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》（WS310.____）标准。器械监测：每月抽样灭菌器械（如手术包）进行生物监测，不合格批次立即召回并重新处理。（二）质量改进机制1.PDCA循环应用针对监测中发现的问题（如手卫生依从性低），按“计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Act）”循环改进：计划：分析原因（如设施不足、培训不到位），制定改进目标（如3个月内手卫生依从性提升至90%）。执行：增设手消毒剂、开展情景模拟培训。检查：每月抽查手卫生执行情况，对比目标值。处理：总结经验（如培训方式优化），将有效措施纳入制度。2.多部门协作感染管理部门联合医务科、护理部、后勤保障部，针对建筑布局不合理（如手术室流程交叉）、设施老化（如消毒设备故障）等问题，推动医院进行改造或设备更新。五、培训与宣教（一）人员培训1.医护人员新员工入职培训：涵盖感染防控基础知识（如消毒隔离、职业防护）、手卫生规范，考核合格后方可上岗。在职培训：每半年开展1次专题培训（如MDRO防控、新消毒技术），采用案例分析、操作演练等方式提升实操能力。2.后勤人员针对保洁、护工、维修人员，培训重点为医疗废物分类、环境消毒方法、职业防护（如戴手套处理污染物品），每季度考核培训效果。（二）患者及家属宣教1.住院患者通过床头卡、宣教手册、视频等形式，告知手卫生重要性、探视注意事项（如探视前洗手、呼吸道感染时避免探视）。2.家属沟通在患者入院时讲解病区感染防控要求（如不随意进入限制区域），对MDRO感染患者家属，指导其正确使用防护用品（如手套、口罩）。六、监督与考核（一）内部监督1.科室自查各科室每月开展感控自查，内容包括手卫生执行、消毒记录、医疗废物管理等，自查结果纳入科室绩效考核。2.职能部门督查感染管理部门联合护理部、医务科，每季度开展全院感控督查，重点检查重点部门、高风险操作（如导管维护），对问题科室下达整改通知书，限期复查。（二）外部监管配合1.卫生行政部门检查配合国家或地方卫生行政部门的飞行检查、专项督查，对发现的问题立行立改，并提交整改报告。2.疾控机构协作发生感染暴发时，积极配合疾控机构开展流行病学调查，提供诊疗记录、监测数据等资料。七、附则1.本办法与指南自发布之日起实施，由医院感染管理委员会负责解释。