门诊、急诊消毒隔离制度

门诊、急诊消毒隔离制度第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染管理办法》《医院消毒卫生标准》（GB159822012）《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》（WS/T5112016）《医务人员手卫生规范》（WS/T3132019）《医疗废物管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》及本院《医院感染管理章程》。1.2适用范围全院门诊、急诊区域，含预检分诊、候诊、诊室、抢救、留观、输液、注射、采样、挂号收费、药房、放射、超声、功能检查、卫生间、污物暂存、电梯、走廊、办公辅助用房及临时扩展区域。1.3目标指标（1）环境表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²；（2）手卫生依从性≥95%，正确率≥98%；（3）消毒后物品表面ATP检测≤30RLU；（4）空气培养Ⅲ类环境≤4CFU/皿（5min，直径9cm平皿）；（5）医院感染暴发事件0起；（6）消毒药械合法资质率100%，年度审核覆盖率100%。第二章组织与职责2.1三级责任网格（1）决策层：医院感染管理委员会——每季度听取门诊急诊消毒隔离专项汇报，审批年度预算、应急预案；（2）监管层：医院感染管理科（以下简称“院感科”）——日常督导、采样、培训、考核、发布预警；（3）执行层：①门诊部主任、急诊科主任为科室第一责任人；②护士长为现场责任人；③区域感控护士（每80张椅位/抢救床配1名专职）负责台账、剂量配置、设备点检；④保洁主管负责环境清洁消毒路径编排、工具色标管理；⑤医务、护理、后勤、信息、设备、安保多部门协同。2.2岗位资质（1）感控护士须持《医院感染管理岗位培训合格证》且年度考核≥90分；（2）保洁员须完成《医疗机构环境清洁消毒上岗培训》≥6学时，考核合格后方可独立上岗；（3）消毒供应中心下送人员须持《压力容器操作证》《危险化学品从业人员证》。第三章区域分级与通道设置3.1风险分区（1）红色区（污染）：隔离诊室、抢救复苏、创伤处置、呕吐腹泻、发热门诊、核酸阳性待转；（2）黄色区（潜在污染）：预检分诊、候诊、一般诊室、输液、注射、放射拍片；（3）绿色区（清洁）：行政办公、值班室、清洁库房、无菌物品间、生活区。3.2三通道两缓冲（1）患者通道：单流向，入口设红外测温+健康码闸机，出口独立；（2）医护通道：与患者通道物理隔断，设男女更鞋、更衣、手卫间；（3）污物通道：专用电梯，外壁贴“医疗废物”警示，不与洁净物品、食物共载；（4）缓冲区：红区与黄区之间设1.2m宽缓冲带，地面贴蓝色警示线，配手消、隔离衣、防水围裙、护目镜、N95；（5）二次缓冲：红区内部设“一脱间”“二脱间”，墙面装整面镜子，地面贴“脚型”定位，确保脱卸不交叉。第四章标准预防与额外预防4.1标准预防清单（1）手卫生：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、暴露体液后；（2）PPE：①普通诊查：一次性工作帽、医用外科口罩、工作衣裤、一次性PE手套；②有血液体液喷溅风险：加护目镜、防渗透隔离衣；③气管插管、吸痰、心肺复苏：N95、面屏、防水隔离衣、双层手套；（3）呼吸卫生：咳嗽礼仪、3m间隔候诊、分时段叫号；（4）安全注射：一人一针一管一抛弃，静脉用药集中配置；（5）器械处理：立即润湿、封闭转运、机械清洗、消毒灭菌、追溯扫码。4.2额外预防（1）空气隔离：麻疹、水痘、结核、新冠疑似/确诊，负压诊室（换气≥12次/h），医护N95+防水隔离衣+面屏；（2）飞沫隔离：流感、百日咳、腺病毒、A组链球菌，床间距≥1m，N95，关闭空调回风；（3）接触隔离：多重耐药菌（MRSA、CRE、CRAB、VRE）、诺如、手足口，手套+隔离衣，专用听诊器、体温计、血压计，每日3次环境消毒。第五章手卫生实施流程5.1设施配置（1）每2张诊台配1个感应式水龙头+0.3%～0.5%氯己定洗手液；（2）每1张床配1瓶含醇速干手消（75%乙醇+1.45%甘油），固定支架；（3）医护通道入口、电梯口、收费口、药房口、卫生间口、患者入口“六口”必设；（4）张贴“六步洗手法”图示，二维码扫码观看30秒教学视频。5.2五步操作（1）湿：流动水淋湿双手；（2）取：3ml洗手液；（3）揉：掌心指缝手背拇指指尖手腕，≥15秒；（4）冲：流动水彻底冲净；（5）干：一次性擦手纸，关闭水龙头用纸张隔垫。5.3监测与反馈（1）院感科每月随机暗访100个时机，记录“指征行为时长正确率”；（2）数据当日上传“感控实时监测平台”，红灯预警＜90%；（3）科室48小时内提交整改报告，连续两次红灯扣绩效2%。第六章环境清洁与消毒6.1清洁单元划分（1）“一房一桌一巾”：每个诊室、输液椅、抢救床单元独立配置1套清洁工具；（2）色标管理：红色—污染/卫生间，黄色—潜在污染，绿色—清洁区，蓝色—ICU；（3）工具编号：地巾、抹布、拖把头激光刻码，与房间二维码绑定，扫码后生成电子工单。6.2清洁频次（1）红色区：每班次2次，遇体液喷溅随时消毒；（2）黄色区：每日至少1次，高频接触表面（门把手、叫号器、血压计按钮、电梯按键）每4小时1次；（3）绿色区：每日1次；（4）终末消毒：患者转出、死亡、隔离解除后30分钟内完成。6.3清洁剂与消毒剂（1）常规表面：0.1%有效氯消毒液（1000mg/L），作用10分钟；（2）血液体液污染：先吸湿布去可见污染→0.5%有效氯（5000mg/L）作用30分钟→清水擦拭；（3）精密电子设备：75%乙醇+季铵盐消毒湿巾，表面湿润即可；（4）地面：含氯消毒+清水“双拖法”，即“Z”字形倒退拖洗，每拖10m²更换1次拖把头；（5）空气：无人密闭房间可用3%过氧化氢喷雾（10ml/m³），作用90分钟，喷雾粒径≤20μm；（6）终末消毒后采样：ATP+荧光标记，合格方可启用。第七章诊疗器械消毒灭菌7.1分类处理（1）高度危险：手术器械、穿刺针、植入物—灭菌；（2）中度危险：支气管镜、喉镜、口腔器械—高水平消毒；（3）低度危险：听诊器、袖带、监护仪外壳—中水平消毒。7.2门急诊专用流程（1）“即消即用”清单：压舌板、耳镜、额镜、鼻镜、口腔探针—一次性；（2）复用器械：使用后立即喷洒多酶保湿泡沫→双层密封袋→专用转运箱→消毒供应中心；（3）急救车器械：每日8:00、20:00两次核查，过期包（7天）重新灭菌；（4）喉镜叶片：拆下→2%戊二醛浸泡≥20分钟→无菌水冲3遍→干燥柜70℃30分钟→独立包装；（5）电子支气管镜：手工+全自动清洗消毒机，消毒槽2%戊二醛≥20分钟，终末漂洗水细菌总数≤10CFU/100ml；（6）追溯系统：扫码记录“使用回收清洗消毒灭菌发放使用”闭环，保存≥3年。第八章医疗废物与污水管理8.1分类收集（1）损伤性废物：专用锐器盒，3/4满封口，称重登记；（2）感染性废物：黄色包装袋，鹅颈结封口，贴二维码标签，含产生科室、时间、责任人；（3）化学性、药物性、病理性分别用红色、白色、灰色包装；（4）新冠相关：双层黄色袋，增加“高危险”红色标识，表面喷洒0.2%含氯消毒。8.2暂存与转运（1）门诊污物间≤24小时，急诊≤12小时；（2）转运车封闭、防渗漏、易清洗，每日500mg/L含氯擦拭；（3）称重记录上传“医疗废物追溯系统”，误差±0.1kg；（4）交接双签字，电子联单保存≥5年。8.3污水处置（1）门诊急诊污水进入预消毒池，自动投加次氯酸钠，总余氯6.5–10mg/L，接触≥1.5小时；（2）每日两次检测pH、余氯，数据接入市生态环境局在线平台；（3）粪大肠菌群数≤500MPN/L，每月第三方检测并出具CMA报告。第九章通风与空气管理9.1机械通风（1）急诊抢救室：全新风，换气15次/h，送风≥0.25m/s，排风下排上送，形成定向气流；（2）普通诊室：上送上回，换气6次/h，回风口设F7+紫外线复合滤网；（3）空调机组：每月清洗滤网，每季度消毒表冷器，记录照片+二维码。9.2自然通风（1）每日8:00–8:30、14:00–14:30、20:00–20:30开窗，每次≥30分钟；（2）冬季室温≥18℃，风速≤0.3m/s，必要时启用空气消毒机。9.3负压维护（1）负压诊室压差5Pa～10Pa，每日8点、20点两次记录；（2）压差低于3Pa立即启动“三级响应”：①现场报修；②转移患者；③张贴“暂停使用”。第十章职业暴露与应急处置10.1暴露分级（1）一级：完整皮肤接触；（2）二级：皮肤破损、黏膜喷溅；（3）三级：针刺、刀割、深部损伤。10.2现场处置（1）一挤：近心端向远心端挤压≥3次；（2）二冲：流动水+皂液5分钟；（3）三消：75%乙醇或0.5%碘伏；（4）四报：30分钟内填写“职业暴露报告卡”，院感科、保健科双签字；（5）五评：院感科2小时内完成风险评估，HIV、HBV、HCV、梅毒基线采血；（6）六追：1、3、6个月复查，结果录入“职业暴露追踪系统”。10.3应急预案（1）发现疑似院感暴发（3例同源）→30分钟内电话报告→2小时内现场采样→24小时内完成初步调查报告；（2）启动“红橙黄蓝”四级响应：红色≥10例，封闭病区；橙色5–9例，暂停择期手术；黄色2–4例，加强消毒；蓝色1例，密切监测；（3）物资储备：N95≥3000只、防护服≥1000套、含氯消毒片≥50kg、3%过氧化氢≥200L，每月核查，临期6个月提前轮换。第十一章培训与考核11.1年度培训矩阵（1）新员工：入职8小时内完成“消毒隔离基础”线上2学时+线下4学时；（2）在职医护：每季度一次“情景模拟”+“桌面推演”，≥90分合格；（3）保洁员：每月一次现场示范，采用“荧光标记黑光灯”考核，清除率≥80%；（4）外包维保：空调、污水、电梯、护工每年集中培训1次，签到+考试，不合格停岗。11.2考核方式（1）理论：手机APP随机题库，≥90分；（2）技能：穿脱隔离衣≤120秒且零污染；（3）现场：ATP+荧光双随机，合格率≥95%；（4）绩效：考核成绩与科室绩效10%挂钩，个人年度评优“一票否决”。第十二章监测与持续改进12.1监测指标（1）手卫生依从率、正确率；（2）环境表面细菌菌落总数；（3）空气培养合格率；（4）医疗废物称重误差率；（5）职业暴露发生率；（6）院感发病率；（7）患者满意度（消毒异味投诉率）。12.2数据来源（1）感控实时监测平台；（2）LIS、HIS、EMR自动抓取；（3）黑光灯+ATP笔蓝牙上传；（4）患者扫码问卷。12.3PDCA循环（1）Plan：每月初设定目标值；（2）Do：执行措施；（3）Check：月末数据对比；（4）Act：召开质量分析会，制定改进措施，进入下一循环。第十三章信息化支撑13.1二维码系统（1）每个诊室、设备、清洁工具、医疗废物袋均设唯一二维码；（2）扫码触发工单：清洁消毒采样审核归档；（3）后台生成热力图，自动提示高频遗漏区域。13.2物联网传感器（1）手消液支架内置液位+使用次数传感器，液位≤10%短信提醒；（2）压差传感器实时上传，异常推送企业微信；（3）紫外线灯管强度监测，累计寿命≥8000小时自动报警。