《老年骨质疏松症防治管理指南(2025版)》

《老年骨质疏松症防治管理指南(2025版)》一、前言骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。老年人群是骨质疏松症的高发群体，骨折等相关并发症严重影响老年人的生活质量和健康预期寿命，给家庭和社会带来沉重负担。旨在为临床医生、基层医疗工作者及相关健康管理人员提供科学、规范、实用的老年骨质疏松症防治管理指导，促进老年骨质疏松症的早期诊断、有效治疗和综合管理。二、流行病学随着全球人口老龄化的加剧，老年骨质疏松症的患病率呈上升趋势。在我国，60岁以上人群骨质疏松症患病率女性约为30%40%，男性约为10%20%。骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，其中髋部骨折危害最大，1年内约20%的患者死于各种并发症，约50%的患者致残，生活质量严重下降。三、病因和发病机制（一）内分泌因素1.雌激素缺乏：女性绝经后，卵巢功能减退，雌激素分泌减少。雌激素对破骨细胞的凋亡有促进作用，雌激素缺乏会使破骨细胞活性增加，骨吸收大于骨形成，导致骨量丢失加速。2.雄激素水平下降：男性随着年龄增长，雄激素水平逐渐降低。雄激素可以促进蛋白质合成和骨生长，雄激素缺乏会影响骨代谢，导致骨量减少。3.甲状旁腺激素（PTH）：老年人肾功能减退，维生素D活化障碍，血钙水平降低，刺激甲状旁腺分泌PTH增加。PTH可促进骨吸收，导致骨量丢失。4.降钙素：随着年龄增长，甲状腺C细胞功能减退，降钙素分泌减少。降钙素可以抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，降钙素分泌减少会使骨吸收相对增加。（二）营养因素1.钙摄入不足：老年人由于食欲减退、消化功能下降等原因，钙摄入往往不足。钙是构成骨骼的重要元素，长期钙缺乏会导致骨量减少。2.维生素D缺乏：老年人皮肤合成维生素D的能力下降，且户外活动减少，日照不足，容易导致维生素D缺乏。维生素D可以促进肠道对钙的吸收，缺乏维生素D会影响钙的吸收和利用，进而影响骨代谢。（三）生活方式1.体力活动减少：老年人活动量通常减少，骨骼缺乏足够的力学刺激，骨形成减少，骨量丢失增加。2.吸烟和过量饮酒：吸烟会影响骨代谢，抑制骨形成；过量饮酒会影响钙的吸收和利用，损害骨骼健康。3.长期卧床：因疾病或损伤导致长期卧床的老年人，骨量丢失速度明显加快。（四）遗传因素遗传因素在骨质疏松症的发病中起着重要作用。若家族中有骨质疏松症患者，个体发生骨质疏松症的风险会增加。（五）其他因素一些疾病如类风湿关节炎、糖尿病、慢性肾脏疾病等，以及某些药物如糖皮质激素、抗癫痫药等，也会影响骨代谢，增加骨质疏松症的发病风险。四、临床表现（一）疼痛疼痛是老年骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。（二）身长缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体前部多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎和第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，形成驼背。老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2毫米左右，身长平均缩短36厘米。（三）骨折骨折是老年骨质疏松症最严重的并发症。常见的骨折部位有椎体、髋部、腕部等。椎体骨折可引起突发的腰背部疼痛，活动受限；髋部骨折是最严重的骨折类型，患者常出现不能站立或行走，需要长期卧床，容易引发肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症，严重影响患者的生活质量和生存率。（四）呼吸功能下降胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后凸，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。五、诊断（一）病史采集详细询问患者的年龄、性别、绝经史、家族史、既往疾病史、用药史、生活方式等信息。了解患者是否有骨折史，尤其是脆性骨折史，对诊断骨质疏松症具有重要意义。（二）体格检查重点检查患者的身高、体重、脊柱形态、肌肉力量等。测量身高时，若发现身高较年轻时缩短超过3厘米，应警惕骨质疏松症的可能。检查脊柱有无畸形、压痛、叩击痛等，评估肌肉力量和平衡功能，以判断患者发生骨折的风险。（三）骨密度检测骨密度检测是诊断骨质疏松症的主要依据。双能X线吸收法（DXA）是目前国际公认的骨密度检测金标准，测量部位主要是腰椎和髋部。骨密度值通常用T值表示，T值≥1.0为正常；2.5<T值<1.0为骨量低下；T值≤2.5为骨质疏松症。（四）骨代谢标志物检测骨代谢标志物可以反映骨代谢的状态，分为骨形成标志物和骨吸收标志物。常用的骨形成标志物有血清骨钙素、碱性磷酸酶等；常用的骨吸收标志物有尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、血清抗酒石酸酸性磷酸酶等。骨代谢标志物检测有助于评估骨转换的类型和程度，指导治疗和监测疗效。（五）影像学检查X线检查可以发现骨折及骨骼的形态改变，但对早期骨质疏松症的诊断价值有限。磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）对早期骨质疏松性骨折的诊断更敏感，可用于鉴别骨折的新旧程度和病因。六、风险评估（一）FRAX工具FRAX（FractureRiskAssessmentTool）是世界卫生组织推荐的骨折风险评估工具，它可以根据患者的年龄、性别、体重、身高、骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、过量饮酒、糖皮质激素使用、类风湿关节炎等因素，计算患者未来10年发生主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、腕部和肩部骨折）和髋部骨折的概率。FRAX可用于指导是否需要进行骨密度检测和药物治疗。（二）跌倒风险评估跌倒是导致老年骨质疏松性骨折的重要危险因素。常用的跌倒风险评估工具包括Morse跌倒评估量表、Tinetti平衡与步态量表等。评估内容包括患者的步态、平衡能力、视力、听力、认知功能、药物使用等方面。对于跌倒风险高的患者，应采取相应的预防措施。七、预防（一）一级预防1.营养干预保证充足的钙摄入：老年人每天钙摄入量应达到1000毫克，可通过饮食摄入，如牛奶、豆制品、鱼虾等富含钙的食物。必要时可补充钙剂，如碳酸钙、枸橼酸钙等。补充维生素D：老年人每天维生素D摄入量应达到8001200国际单位。除了通过食物摄入（如鱼肝油、蛋黄等）外，还可适当补充维生素D制剂。同时，鼓励老年人适当进行户外活动，增加日照时间，促进皮肤合成维生素D。2.运动干预适当的运动可以增强肌肉力量，提高骨密度，改善平衡功能，减少跌倒的风险。建议老年人每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、太极拳等，同时可进行适当的抗阻运动，如举哑铃、使用弹力带等。3.改变不良生活方式戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会损害骨骼健康，老年人应尽量戒烟，限制饮酒量。避免过量饮用咖啡和碳酸饮料：咖啡和碳酸饮料中的咖啡因和磷酸会影响钙的吸收，应适量饮用。（二）二级预防1.定期筛查对于高危人群，如绝经后女性、65岁以上男性、有脆性骨折史、家族史等，应定期进行骨密度检测，以便早期发现骨量减少和骨质疏松症。2.药物干预对于骨量低下且骨折风险较高的患者，可根据具体情况使用抗骨质疏松药物进行干预，以延缓骨量丢失，降低骨折风险。（三）三级预防1.骨折治疗对于发生骨质疏松性骨折的患者，应及时进行治疗，包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗的目的是恢复骨骼的解剖结构，稳定骨折端，早期活动，减少并发症的发生。非手术治疗主要适用于一些不能耐受手术的患者，包括卧床休息、牵引、支具固定等。2.康复治疗骨折患者在治疗后应积极进行康复治疗，包括物理治疗、运动疗法、作业疗法等，以促进骨折愈合，恢复肢体功能，提高生活质量。同时，应继续进行抗骨质疏松治疗，预防再次骨折。八、治疗（一）基础治疗1.钙剂和维生素D钙剂是治疗骨质疏松症的基础药物，可补充钙摄入不足，维持血钙水平。维生素D可以促进肠道对钙的吸收，增加肾小管对钙的重吸收，有助于提高骨密度。钙剂和维生素D通常联合使用。2.运动治疗运动可以刺激骨细胞的活性，促进骨形成，抑制骨吸收。运动治疗应根据患者的年龄、身体状况和运动能力制定个性化的方案，包括有氧运动、抗阻运动、平衡训练等。运动治疗应长期坚持，以维持骨密度和肌肉力量。（二）药物治疗1.抗骨吸收药物双膦酸盐类：是目前临床上应用最广泛的抗骨吸收药物，如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等。双膦酸盐可以抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，提高骨密度，降低骨折风险。使用双膦酸盐类药物时应注意空腹服用，用足量清水送服，服药后至少30分钟内保持站立或坐位，避免躺卧，以减少胃肠道不良反应。降钙素类：如鲑降钙素、鳗鱼降钙素等。降钙素可以直接抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，同时具有止痛作用，适用于骨质疏松性骨折疼痛明显的患者。降钙素类药物可采用皮下注射、肌肉注射或鼻喷给药。雌激素受体调节剂：如雷洛昔芬，主要用于绝经后女性骨质疏松症的治疗。它可以选择性地作用于雌激素受体，在骨组织中发挥雌激素样作用，抑制骨吸收，降低椎体骨折风险。地舒单抗：是一种人单克隆抗体，通过抑制核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的活性，抑制破骨细胞的形成、功能和存活，减少骨吸收。地舒单抗皮下注射给药，每6个月一次，使用方便。2.促骨形成药物甲状旁腺激素类似物：如特立帕肽，是目前临床上唯一的促骨形成药物。它可以促进成骨细胞的活性，增加骨形成，提高骨密度，降低骨折风险。特立帕肽采用皮下注射给药，每天一次，疗程一般不超过2年。3.其他药物中药：一些中药如骨碎补、淫羊藿等在治疗骨质疏松症方面具有一定的疗效，可以改善患者的症状，提高骨密度。但中药的作用机制尚不完全清楚，需要进一步研究。（三）康复治疗1.物理治疗包括超短波、微波、红外线等热疗，以及磁疗、冲击波治疗等。物理治疗可以改善局部血液循环，促进炎症消退和组织修复，缓解疼痛，增强肌肉力量。2.运动疗法根据患者的骨折部位和恢复情况，制定个性化的运动方案。早期以床上的肢体活动和关节活动为主，逐渐增加运动强度和范围。后期可进行站立、行走、平衡训练等，以恢复肢体功能和生活自理能力。3.作业疗法指导患者进行日常生活活动能力训练，如穿衣、进食、洗漱等，提高患者的生活自理能力和独立生活能力。九、管理（一）患者教育向患者及家属宣传老年骨质疏松症的防治知识，包括疾病的病因、症状、诊断、治疗和预防方法等，提高患者的自我管理意识和能力。指导患者正确服用药物，了解药物的不良反应和注意事项。告知患者保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，对防治骨质疏松症的重要性。（二）随访管理建立患者随访档案，定期对患者进行随访。随访内容包括询问患者的症状变化、药物不良反应、生活方式改变等情况，复查骨密度、骨代谢标志物等指标，评估治疗效果和骨折风险。根据随访结果调整治疗方案，及时处理出现的问题。（三）多学科协作老年骨质疏松症的防治需要多学科协作，包括骨科、内分泌科、风湿免疫科、康复科、营养科等。各学科专家应共同参与患者的诊断、治疗和管理，为患者提供全面、个