《儿童哮喘规范化诊疗临床实践指南》

《儿童哮喘规范化诊疗临床实践指南》儿童哮喘是一种以慢性气道炎症为核心特征的异质性疾病，涉及肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞等多种炎症细胞及细胞组分参与，临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促或胸闷，症状常在夜间或清晨加剧，多数可经治疗缓解或自行缓解。其诊断需结合症状特征、危险因素、辅助检查及治疗反应，强调年龄特异性及与其他呼吸系统疾病的鉴别。一、诊断标准与评估（一）年龄分层诊断要点1.婴幼儿（≤5岁）：需满足“反复喘息”（≥4次），并排除先天性气道畸形（如喉软化、气管支气管软化）、胃食管反流、支气管肺发育不良、心源性喘息等。推荐使用哮喘预测指数（API）评估3岁后哮喘风险：若具备1项主要指标（父母有哮喘史、医生诊断的特应性皮炎）和2项次要指标（有吸入变应原致敏、食物变应原致敏、外周血嗜酸性粒细胞≥4%、与感冒无关的喘息），或3项次要指标，预测阳性，提示3岁后发展为哮喘的可能性≥70%。2.年长儿（>5岁）：需符合“喘息、咳嗽等症状反复发作，与接触变应原、冷空气、运动等相关”，且具备以下至少1项客观证据：①支气管舒张试验阳性（吸入短效β2受体激动剂后FEV1增加≥12%且绝对值增加≥200ml）；②支气管激发试验阳性（如乙酰甲胆碱激发试验PC20≤8mg/ml）；③最大呼气流量（PEF）日间变异率≥20%。（二）病情评估1.急性发作期：根据症状严重度分为4级：轻度：说话成句，呼吸频率略增，无辅助呼吸肌活动，血氧饱和度（SpO2）≥95%（吸空气）；中度：说话断续，呼吸频率增快（学龄前>40次/分，学龄期>30次/分），有三凹征，SpO292%95%；重度：只能说单字或不能说话，呼吸频率显著增快，三凹征明显，心率增快（学龄前>160次/分，学龄期>140次/分），SpO2<92%；危重度：意识改变，呼吸音减弱或消失，脉率缓慢或不规则，SpO2<90%。2.慢性持续期：通过症状频率（日间症状、夜间觉醒）、应急药物使用（短效β2受体激动剂）、肺功能（FEV1占预计值百分比）综合评估控制水平：控制：无日间症状（≤2次/周）、无夜间觉醒、无应急药物使用、肺功能正常；部分控制：存在12项指标未达标；未控制：≥3项指标未达标。3.临床缓解期：定义为无哮喘症状（包括咳嗽、喘息）至少1年，且肺功能（≥5岁）FEV1或PEF≥正常预计值80%。二、规范化治疗（一）治疗原则遵循“长期、持续、规范、个体化”原则，以控制症状、预防急性发作、改善肺功能、减少药物不良反应为目标。治疗分为控制药物（长期使用，抑制气道炎症）和缓解药物（按需使用，快速缓解症状）。（二）药物选择与阶梯方案1.控制药物：吸入性糖皮质激素（ICS）：为一线治疗，推荐低剂量起始（如布地奈德0.20.4mg/d或等效剂量丙酸氟替卡松），根据年龄调整装置（婴幼儿首选压力定量气雾剂+储雾罐，≥4岁可尝试干粉吸入器）。ICS联合长效β2受体激动剂（LABA）：适用于≥6岁、单用ICS控制不佳的患儿（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗），需严格评估依从性，避免单独使用LABA。白三烯调节剂（LTRA）：如孟鲁司特钠（≥2岁可用），对运动诱发性哮喘、阿司匹林敏感哮喘或合并变应性鼻炎者效果更佳，可单用于轻度持续哮喘或与ICS联合。缓释茶碱：血药浓度需维持在515μg/ml，监测不良反应（恶心、心悸），不推荐作为首选。2.缓解药物：短效β2受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇，急性发作时首选，吸入给药（雾化或压力定量气雾剂+储雾罐），每次100200μg，必要时每20分钟重复1次（≤3次）。抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）：与SABA联合雾化可增强支气管舒张效果，适用于中重度发作。全身糖皮质激素：用于中重度急性发作（如泼尼松12mg/kg/d，最大60mg/d，疗程35天，无需逐步减量）。（三）急性发作期处理轻度：SABA吸入（12喷/次，每20分钟1次×3次），观察30分钟，若缓解则继续原控制治疗；未缓解升级至中度处理。中度：SABA+异丙托溴铵联合雾化（沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.25mg，每20分钟1次×3次），口服激素（如泼尼松1mg/kg），评估1小时后反应，若改善则回家继续治疗（ICS+LTRA或升级ICS剂量）；未改善转重度处理。重度/危重度：立即氧疗（维持SpO295%98%），雾化SABA+异丙托溴铵（每1530分钟重复），静脉甲泼尼龙（12mg/kg/次，每6小时1次），监测血气分析（警惕CO2潴留）。若出现意识障碍、呼吸衰竭，尽早行无创或有创机械通气。（四）特异性免疫治疗（AIT）适用于明确变应原（如尘螨、花粉）致敏、常规药物控制不佳且年龄≥5岁的患儿。皮下注射或舌下含服，疗程至少3年，需在具备急救条件的机构进行，监测局部（红斑、肿胀）及全身（荨麻疹、哮喘发作）不良反应。三、全程管理策略1.患者教育：通过图文手册、视频等方式向家长及患儿普及哮喘本质、触发因素（如尘螨、二手烟、冷空气）、药物使用方法（正确使用储雾罐、干粉吸入器）及急性发作识别（如呼吸急促、不能平卧）。2.环境控制：建议家庭定期除螨（使用防螨床垫套、55℃以上热水清洗床上用品）、避免饲养宠物、禁止室内吸烟，花粉季节减少外出或佩戴口罩。3.随访监测：初始治疗后每13个月评估控制水平，控制良好者每36个月随访；调整治疗后24周复查。≥5岁患儿每612个月检测肺功能（FEV1、PEF变异率），≤5岁可通过症状日记和家长观察评估。4.合并症管理：积极治疗变应性鼻炎（鼻用激素+抗组胺药）、鼻窦炎（抗生素+鼻腔冲洗）、胃食管反流（抬高床头、避免睡前进食）及肥胖（饮食控制+运动），减少对哮喘控制的影响。四、特殊人群处理婴幼儿病毒诱发性喘息：避免过度使用抗生素，可短期使用ICS（如布地奈德1mg雾化，Bid×7天），不推荐常规使用LABA。运动诱发性哮喘（EIA）：运动前1020分钟吸入SABA（如沙丁胺醇200μg）或白三烯调节剂（孟鲁司特钠），避免在寒冷干燥环境中剧烈运动。青春期哮喘：关注心理因素（如焦虑、依从性差），简化治疗方案（如使用ICS/LABA复合制剂），鼓励参与体育活动（选择游泳等低强度运动）。五、临床缓解期管理即使症状消失，仍需每612个月评估肺功能及环境暴露，逐步降低ICS剂量（每次减少25%50%，维持至少3个月），直至最小有效剂量或停药。停药后需监测1年，若复发需重新启动治疗。六、难治性哮喘处理定义为规范治疗（高剂量ICS+LABA+LTRA或缓释茶碱）≥