《肛肠外科抗菌药物合理应用指南》

《肛肠外科抗菌药物合理应用指南》一、概述肛肠外科手术部位感染（SSI）是常见的术后并发症之一，严重影响患者术后恢复，增加住院时间和医疗费用。合理应用抗菌药物是预防和治疗肛肠外科手术部位感染的重要措施。本指南旨在为肛肠外科抗菌药物的合理使用提供科学依据，规范临床用药行为，减少耐药菌产生和药物不良反应，提高治疗效果。二、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查及影像学检查等，综合判断是否存在细菌感染。如肛周脓肿患者，局部出现红肿、热痛，伴有发热、白细胞升高等表现，穿刺抽出脓液，可明确为细菌感染，有使用抗菌药物的指征。（二）尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物在开始抗菌治疗前，应及时留取相应标本，如脓肿穿刺液、手术切口分泌物等，进行细菌培养及药敏试验。但在未获得培养结果前，可根据患者的临床表现、感染部位、可能的病原菌等，经验性选用抗菌药物。待培养结果及药敏报告出来后，结合治疗效果，调整用药方案。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和药代动力学特点不同，临床应根据其抗菌谱、抗菌活性、药物吸收、分布、代谢和排泄等特点选择合适的药物。例如，对于革兰氏阴性杆菌感染，可选用第三代头孢菌素；对于厌氧菌感染，可选用甲硝唑、奥硝唑等。同时，要考虑药物能否在感染部位达到有效治疗浓度，如肛肠外科手术部位多存在厌氧菌感染，选用的抗菌药物应能在组织中良好分布。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。如无药敏结果，可根据常见病原菌及当地细菌耐药情况经验性选用。2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染时，剂量宜较大；治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量。3.给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。4.给药次数：为保证药物在体内能最大程度发挥药效，杀灭感染病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。如青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日一次给药。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但肛周脓肿等深部感染，疗程可能需延长至热退后2周左右。三、抗菌药物预防性应用的基本原则（一）肛肠外科手术预防用药目的预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）肛肠外科手术预防用药的适应证1.清洁污染手术：包括经肛门直肠手术、直肠切除手术等。此类手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野造成感染，故需预防用抗菌药物。2.污染手术：如开放性创伤未经及时扩创等已造成手术野严重污染等情况，需预防用抗菌药物。（三）预防用药的选择1.药物选择原则：根据手术部位常见的病原菌、患者有无易感因素等选择抗菌药物。应选用疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，避免选用广谱抗菌药物及耐药率高的品种。2.推荐药物对于清洁污染手术，可选用第一代或第二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛等。当患者存在感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下等，可联合应用抗厌氧菌药物，如甲硝唑、奥硝唑等。（四）给药方法1.给药时机：应在皮肤、黏膜切开前0.52小时内或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml，可在手术中给予第2剂。2.给药途径：预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100ml，一般应在30分钟内滴完，以保证有效浓度。3.用药疗程：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁污染手术，术前用药一次即可。四、特殊病理、生理状况患者应用抗菌药物的基本原则（一）肾功能减退患者1.基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。2.给药方案调整主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减，如红霉素、阿奇霉素等大环内酯类。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整，如青霉素类、头孢菌素类等。可根据内生肌酐清除率调整给药剂量。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。（二）肝功能减退患者1.基本原则：应根据肝功能减退的程度、药物的药代动力学特点及药物对肝脏毒性的大小调整抗菌药物的剂量和给药方案。2.给药方案调整药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。如克林霉素、林可霉素等。药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用，如头孢哌酮、头孢曲松等。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类抗生素。（三）老年患者1.老年人肾功能呈生理性减退：按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物：青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。（四）小儿患者1.氨基糖苷类抗生素：有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。2.万古霉素和去甲万古霉素：也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。4.喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。（五）妊娠期和哺乳期患者1.妊娠期患者对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等。2.哺乳期患者：哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。因为大多数抗菌药物都能进入乳汁，可能对乳儿产生不良反应。五、肛肠外科常见手术抗菌药物的应用（一）痔手术1.手术特点：痔手术一般为清洁污染手术，手术部位存在一定的细菌污染可能，但感染风险相对较低。2.预防用药：对于一般情况良好、无明显感染高危因素的患者，可不预防使用抗菌药物。对于存在感染高危因素的患者，如高龄、糖尿病、免疫功能低下等，可在术前0.52小时预防性使用第一代头孢菌素，如头孢唑林12g静脉滴注。3.治疗用药：如果术后出现切口感染，表现为局部红肿、疼痛、渗液等，应及时留取分泌物进行细菌培养及药敏试验。经验性治疗可选用二代头孢菌素联合甲硝唑，待药敏结果回报后调整用药。（二）肛瘘手术1.手术特点：肛瘘手术多为污染手术，手术部位与肛门、直肠等部位相通，存在大量的细菌，感染风险较高。2.预防用药：术前0.52小时静脉滴注第二代头孢菌素，如头孢呋辛1.5g，同时联合应用甲硝唑0.5g。3.治疗用药：术后如发生感染，根据病情严重程度选择用药。轻度感染可口服抗菌药物，如阿莫西林克拉维酸钾；重度感染则需静脉用药，可选用三代头孢菌素联合抗厌氧菌药物。同时，加强局部伤口处理，保持引流通畅。（三）肛周脓肿手术1.手术特点：肛周脓肿本身就是细菌感染性疾病，手术切开引流是主要治疗方法，手术过程中感染物质可能扩散，术后感染风险高。2.治疗用药：在脓肿切开引流前应立即使用抗菌药物。可选用第二代或第三代头孢菌素联合甲硝唑，如头孢噻肟2g联合甲硝唑0.5g静脉滴注。待脓液培养及药敏结果出来后调整用药方案。抗菌药物疗程一般为热退后2周左右，以确保感染彻底控制。3.预防再次感染：手术后应注意保持局部清洁，定期换药。必要时可预防性使用抗菌药物2448小时，药物选择同术前。（四）直肠癌手术1.手术特点：直肠癌手术属于清洁污染手术，手术范围广，涉及肠道内容物的处理，感染风险相对较高。此外，患者常伴有不同程度的营养不良、免疫功能低下等情况，增加了感染的几率。2.预防用药：术前0.52小时静脉滴注第二代头孢菌素，如头孢呋辛1.5g，或第三代头孢菌素，如头孢曲松2g，同时联合应用甲硝唑0.5g。如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml，术中应追加一剂。3.治疗用药：术后如发生手术部位感染、腹腔感染等，应根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。常见病原菌为大肠埃希菌、肠球菌属、厌氧菌等，可选用碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦等药物治疗。同时，积极处理感染源，如引流不畅时应及时通畅引流。六、抗菌药物的管理（一）分级管理将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级进行管理。临床医师应根据患者病情、感染部位等，按照相应的权限合理选用抗菌药物。非限制使用级抗菌药物可由具有处方权的医师根据诊断和患者病情开具；限制使用级抗菌药物须由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具；特殊使用级抗菌药物应严格