《呼吸内科支气管哮喘急性发作管理指南(2025版)》

《呼吸内科支气管哮喘急性发作管理指南(2025版)》一、引言支气管哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，其急性发作是哮喘患者急诊就诊和住院的主要原因，严重影响患者的生活质量，甚至可能危及生命。《呼吸内科支气管哮喘急性发作管理指南（2025版）》旨在为临床医生提供全面、科学、实用的支气管哮喘急性发作管理建议，以规范诊疗行为，提高治疗效果，改善患者预后。二、定义与诊断支气管哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。（一）临床表现1.症状：典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。部分患者仅以咳嗽为唯一症状（咳嗽变异性哮喘）。2.体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸。严重患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。（二）诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV₁）增加≥12%，且FEV₁增加绝对值≥200ml]；呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。三、评估（一）病情严重程度评估1.轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，脉率＜100次/分，使用支气管舒张剂后PEF占预计值或个人最佳值百分比＞80%，动脉血氧分压（PaO₂）正常，二氧化碳分压（PaCO₂）＜45mmHg，血氧饱和度（SaO₂）＞95%。2.中度：稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑或烦躁，呼吸频率增加，可闻及响亮、弥漫的哮鸣音，脉率100120次/分，使用支气管舒张剂后PEF占预计值或个人最佳值百分比60%80%，PaO₂6080mmHg，PaCO₂≤45mmHg，SaO₂91%95%。3.重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次/分，可闻及广泛哮鸣音，脉率＞120次/分，常有奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值或个人最佳值百分比＜60%或＜100L/min，PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞45mmHg，SaO₂≤90%。4.危重度：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，血压下降，严重低氧血症和高碳酸血症。（二）其他评估内容1.病史：详细了解患者哮喘的诊断时间、既往发作情况、治疗史（包括使用的药物种类、剂量、频率及疗效）、过敏史、合并症等。2.肺功能：在条件允许的情况下，应尽快进行肺功能检查，如FEV₁、PEF等，以评估气流受限的程度和可逆性。3.动脉血气分析：对于中重度发作患者，动脉血气分析有助于判断呼吸衰竭的类型和严重程度，指导治疗。4.胸部影像学检查：一般情况下，哮喘急性发作无需常规进行胸部X线或CT检查。但对于怀疑有肺部感染、气胸、纵隔气肿等并发症的患者，应及时进行相应检查。四、治疗（一）治疗目标尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。（二）药物治疗1.支气管舒张剂β₂受体激动剂：是控制哮喘急性发作的首选药物。短效β₂受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇、特布他林等，通过雾化吸入或定量气雾剂（MDI）加储雾罐吸入，通常在数分钟内起效，疗效可维持46小时。对于轻度发作患者，可按需使用SABA；对于中重度发作患者，可每20分钟吸入12喷，连续3次，随后根据病情调整剂量和给药频率。长效β₂受体激动剂（LABA）如沙美特罗、福莫特罗等，一般不用于哮喘急性发作的治疗，但福莫特罗起效迅速，可作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗。抗胆碱能药物：如异丙托溴铵，其舒张支气管的作用比SABA弱，起效也较慢，但持续时间长，不良反应少。常与SABA联合使用，可增强支气管舒张作用，减少SABA的用量和不良反应。可通过雾化吸入或MDI吸入，每次23喷，每日34次。茶碱类药物：如氨茶碱，具有舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。对于轻度发作患者，可口服氨茶碱；对于中重度发作患者，可静脉滴注氨茶碱。但茶碱的治疗窗较窄，个体差异大，使用过程中需密切监测血药浓度，避免不良反应的发生。2.糖皮质激素全身用糖皮质激素：中重度哮喘急性发作患者应尽早使用全身用糖皮质激素，以减轻气道炎症，缓解症状。常用药物有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等。一般口服泼尼松每日0.51mg/kg，或静脉滴注甲泼尼龙每日4080mg，分次给药。症状缓解后应逐渐减量停药，一般疗程为57天。吸入用糖皮质激素（ICS）：在哮喘急性发作缓解后，应尽早开始使用ICS进行维持治疗，以预防哮喘复发。常用药物有布地奈德、氟替卡松等。ICS可有效减轻气道炎症，降低气道高反应性，提高患者的生活质量。3.其他药物白三烯调节剂：如孟鲁司特钠，可通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌。适用于轻度哮喘的单药治疗，也可与ICS联合使用，用于中重度哮喘的治疗。抗IgE抗体：对于血清IgE水平增高的哮喘患者，抗IgE抗体如奥马珠单抗可与游离IgE结合，降低游离IgE水平，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面IgE受体的表达，从而减轻哮喘症状。适用于12岁以上、经ICS联合LABA治疗后仍未控制的过敏性哮喘患者。（三）氧疗对于有低氧血症的患者，应给予吸氧，使SaO₂维持在90%以上。一般可通过鼻导管或面罩吸氧，氧流量根据患者的病情和缺氧程度调整。（四）机械通气对于经积极药物治疗后病情仍继续恶化，出现意识障碍、呼吸肌疲劳、PaCO₂进行性升高、严重呼吸性酸中毒等情况的患者，应及时进行机械通气治疗。机械通气的方式包括无创正压通气（NPPV）和有创机械通气。NPPV适用于意识清楚、能够配合的患者，可在一定程度上缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能。有创机械通气适用于NPPV治疗无效或病情严重的患者。五、病情监测与随访（一）病情监测1.症状和体征：密切观察患者的喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状的变化，以及呼吸频率、心率、血压、意识状态等生命体征的变化。2.肺功能：定期监测FEV₁、PEF等肺功能指标，以评估治疗效果和病情的严重程度。3.动脉血气分析：对于中重度发作患者，应定期进行动脉血气分析，以了解患者的氧合和酸碱平衡情况。4.其他：观察患者的用药反应和不良反应，及时调整治疗方案。（二）随访哮喘急性发作缓解后，应定期对患者进行随访，了解患者的症状控制情况、肺功能恢复情况、用药依从性等，评估哮喘的控制水平，调整治疗方案。一般建议患者在急性发作后12周进行首次随访，以后根据病情每36个月随访一次。六、预防（一）避免接触过敏原和刺激物1.了解患者的过敏原，如花粉、尘螨、动物毛发等，尽量避免接触。2.保持室内空气清新，定期开窗通风，避免使用刺激性的清洁剂和香水等。3.戒烟，避免吸入二手烟。（二）预防呼吸道感染1.加强锻炼，增强体质，提高机体免疫力。2.在流感高发季节，可接种流感疫苗，预