《基层医疗机构常见病多发病诊疗临床实践指南》

《基层医疗机构常见病多发病诊疗临床实践指南》一、呼吸系统疾病（一）感冒1.诊断要点临床表现：起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。实验室检查：血常规检查白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；病毒分离、血清学检查可判断病毒类型。2.治疗原则一般治疗：注意休息、多饮水、保持室内空气流通。对症治疗：发热、头痛、肌痛者，可选用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等；鼻黏膜充血水肿引起的鼻塞，可用伪麻黄碱滴鼻；频繁喷嚏、流涕给予抗组胺药，如氯苯那敏等。抗病毒治疗：目前尚无特效抗病毒药物，对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。常用药物有利巴韦林、奥司他韦等。中医治疗：根据辩证可选用银翘解毒片、感冒清热颗粒等。（二）急性支气管炎1.诊断要点临床表现：起病较急，通常先有上呼吸道感染症状，之后出现咳嗽，开始为干咳，以后有痰。婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等。体检可闻及双肺呼吸音粗，可有散在干、湿啰音，啰音部位不固定，咳嗽后可减少或消失。实验室检查：血常规白细胞计数可正常或升高，细菌感染时中性粒细胞比例升高。痰涂片或培养可发现致病菌。胸部X线检查大多正常或仅有肺纹理增粗。2.治疗原则一般治疗：注意休息，多饮水，避免吸入刺激性气体。对症治疗：干咳无痰者，可用右美沙芬、喷托维林等镇咳；咳嗽有痰而不易咳出，可选用氨溴索、溴己新等祛痰药；伴有支气管痉挛时，可使用支气管舒张剂，如沙丁胺醇气雾剂。抗菌药物治疗：有细菌感染证据时，可选用合适的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类等。中医治疗：根据辩证可选用急支糖浆、蛇胆川贝液等。（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）1.诊断要点临床表现：慢性咳嗽、咳痰，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重。部分患者有喘息和胸闷。晚期患者有体重下降、食欲减退等。体征有桶状胸，呼吸变浅，频率增快，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，呼吸音减弱，呼气延长等。实验室检查：肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，使用支气管舒张剂后，FEV₁/FVC＜0.70可确定为持续气流受限。胸部X线检查早期可无异常，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。胸部CT检查对诊断有较高价值。血气分析对判断有无呼吸衰竭及酸碱平衡失调有重要意义。2.治疗原则稳定期治疗：戒烟，脱离污染环境；支气管舒张剂是控制症状的主要措施，如沙丁胺醇、异丙托溴铵等；糖皮质激素与长效β₂受体激动剂联合使用，如沙美特罗替卡松粉吸入剂；祛痰药如氨溴索、羧甲司坦等；长期家庭氧疗，一般采用鼻导管吸氧，氧流量12L/min，吸氧时间＞15h/d。急性加重期治疗：确定急性加重的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染；根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；支气管舒张剂同稳定期；低流量吸氧；抗生素根据病原菌类型及药物敏感情况选用；糖皮质激素可口服或静脉使用。二、心血管系统疾病（一）高血压病1.诊断要点临床表现：大多数患者起病缓慢，缺乏特殊临床表现，常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。体格检查听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。实验室检查：常规检查项目包括血生化（钾、钠、空腹血糖、血脂、尿酸、肌酐）、血常规、尿常规、心电图等。眼底检查有助于了解高血压的严重程度。动态血压监测可记录24小时血压变化，有助于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压等。2.治疗原则改善生活行为：减轻体重，尽量将体重指数（BMI）控制在＜24kg/m²；减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量不超过6g；补充钾盐，每日吃新鲜蔬菜和水果；减少脂肪摄入，减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏；戒烟限酒；增加运动，如散步、慢跑、太极拳等；减轻精神压力，保持心态平衡。降压药物治疗：常用降压药物有钙通道阻滞剂（CCB），如硝苯地平、氨氯地平等；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如卡托普利、依那普利等；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦、缬沙坦等；利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米等；β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等。应根据患者的具体情况选择合适的降压药物，小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化治疗。一般将血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者，一般将血压控制在130/80mmHg以下。（二）冠心病1.诊断要点临床表现：典型的心绞痛症状为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指；疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感；疼痛诱因常为体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等；疼痛持续时间一般为35分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油后可缓解。心肌梗死时疼痛程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油不能缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、心律失常、心力衰竭、休克等症状。实验室检查：心电图是诊断冠心病最常用的方法，心绞痛发作时可出现ST段压低、T波倒置等改变，心肌梗死时可出现特征性的ST段抬高、病理性Q波等。心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）等在心肌梗死时会升高。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉狭窄的部位、程度等。2.治疗原则稳定型心绞痛治疗：发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状即可缓解。药物治疗可使用硝酸酯类药物，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量；β受体阻滞剂，如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量；钙通道阻滞剂，如地尔硫䓬等，可解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血。缓解期应尽量避免各种诱因，使用改善缺血、减轻症状的药物及预防心肌梗死、改善预后的药物，如阿司匹林、他汀类药物等。急性心肌梗死治疗：一般治疗包括卧床休息、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。解除疼痛可使用哌替啶、吗啡等。再灌注治疗是急性心肌梗死最重要的治疗措施，包括溶栓治疗（常用药物有尿激酶、链激酶等）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。药物治疗还包括抗血小板聚集、抗凝、调脂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等。三、消化系统疾病（一）慢性胃炎1.诊断要点临床表现：多数患者无明显症状，部分患者有上腹痛或不适、腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，体征多不明显，有时可有上腹部轻压痛。实验室检查：胃镜及活组织检查是诊断慢性胃炎的主要方法，可直接观察胃黏膜病变情况，并可取组织进行病理检查。幽门螺杆菌检测常用方法有尿素呼气试验、胃镜下快速尿素酶试验等。血清学检查可检测胃泌素、自身抗体等。2.治疗原则根除幽门螺杆菌治疗：适用于幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎患者，常用方案为质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+两种抗生素，疗程1014天。对症治疗：有消化不良症状者，可使用促胃肠动力药，如多潘立酮、莫沙必利等；有腹痛者，可使用抗酸剂或抑酸剂，如铝碳酸镁、奥美拉唑等。保护胃黏膜治疗：可使用硫糖铝、枸橼酸铋钾等。中医治疗：根据辩证可选用香砂养胃丸、摩罗丹等。（二）消化性溃疡1.诊断要点临床表现：典型症状为慢性、周期性、节律性上腹痛。胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，经12小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。十二指肠溃疡疼痛多在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解，部分患者有夜间痛。疼痛性质可为钝痛、胀痛、灼痛或剧痛等。还可伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐等症状。发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。实验室检查：胃镜检查是确诊消化性溃疡的首选方法，可直接观察溃疡的部位、大小、形态等，并可取组织进行病理检查，以鉴别良恶性。X线钡餐检查适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者，龛影是溃疡的直接征象。幽门螺杆菌检测方法同慢性胃炎。2.治疗原则一般治疗：注意休息，避免过度劳累和精神紧张，规律饮食，避免食用刺激性食物。药物治疗：抑制胃酸分泌药物，如PPI（奥美拉唑、兰索拉唑等）、H₂受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁等）；保护胃黏膜药物，如铝碳酸镁、铋剂等；根除幽门螺杆菌治疗方案同慢性胃炎。手术治疗：适用于大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变等情况。四、泌尿系统疾病（一）急性肾小球肾炎1.诊断要点临床表现：通常于前驱感染后13周起病，起病较急。主要表现为血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的原因，肉眼血尿约占40%；水肿，轻者为晨起眼睑水肿，严重时可波及全身，多为非凹陷性；高血压，多为轻、中度高血压；少尿，部分患者可出现少尿（尿量＜400ml/d）。可伴有乏力、恶心、呕吐、腰痛等症状。实验室检查：尿液检查可见红细胞、蛋白尿，尿沉渣可见红细胞管型。血清补体C₃及总补体在发病初期下降，8周内渐恢复正常。抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高。肾功能检查可出现血肌酐、尿素氮一过性升高。2.治疗原则一般治疗：急性期应卧床休息23周，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。饮食方面应给予低盐（每日盐摄入量＜3g）饮食，有氮质血症时应限制蛋白质摄入。治疗感染灶：有上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性的抗生素治疗，如青霉素、头孢菌素等，疗程为1014天。对症治疗：水肿明显者可使用利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米等；高血压者可使用降压药物，如硝苯地平、卡托普利等。透析治疗：少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时进行透析治疗。（二）尿路感染1.诊断要点临床表现：膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，可伴有耻骨上区疼痛，部分患者有血尿。急性肾盂肾炎除有膀胱刺激征外，还可出现发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、腰痛等全身症状，体检时可有肾区叩击痛。慢性肾盂肾炎临床表现复杂，半数以上患者有急性肾盂肾炎病史，可出现间歇性尿频、尿急、尿痛等症状，可有低热、乏力、腰酸、腰痛等，晚期可出现肾功能损害。实验室检查：尿常规检查可见白细胞、红细胞、蛋白尿，清洁中段尿沉渣中白细胞＞5个/高倍视野。尿细菌学检查是诊断尿路感染的重要依据，清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥10⁵/ml为有意义的细菌尿。血常规检查急性肾盂肾炎时白细胞计数可升高，中性粒细胞比例增加。影像学检查如超声、静脉肾盂造影等有助于了解泌尿系统有无梗阻、畸形等易感因素。2.治疗原则一般治疗：多饮水，勤排尿，注意会阴部清洁。抗感染治疗：膀胱炎可选用复方磺胺甲噁唑、氧氟沙星、阿莫西林等药物，疗程一般为3天。急性肾盂肾炎病情较轻者可口服抗生素治疗，如喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类等，疗程为1014天；病情较重者可静脉使用抗生素，待热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并去除易感因素，抗生素治疗应个体化，疗程较长，常需联合用药。五、神经系统疾病（一）偏头痛1.诊断要点临床表现：偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期。前驱期可出现精神症状，如抑郁、欣快、不安和嗜睡等，还可出现打哈欠、颈发硬、口渴、多尿等症状。先兆期最常见的是视觉先兆，如闪光、暗点、视野缺损等，也可出现感觉先兆、言语先兆等，先兆症状一般持续520分钟。头痛期多为单侧头部搏动性疼痛，也可双侧头痛，疼痛程度较重，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。恢复期头痛逐渐缓解，可遗留疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中等症状。诊断标准：根据国际头痛疾病分类第三版（ICHDⅢ），无先兆偏头痛诊断标准为符合以下至少5次发作，头痛发作持续472小时（未经治疗或治疗无效），头痛至少具备单侧性、搏动性、中或重度疼痛、日常活动会加重头痛或因头痛而避免此类活动等特征中的2项，同时伴有恶心和（或）呕吐、畏光和畏声等症状中的1项。有先兆偏头痛诊断标准为至少有2次发作符合以下情况，先兆至少有1种完全可逆的视觉、感觉或言语症状，无运动无力症状，先兆症状逐渐发展时间≥5分钟，不同先兆症状相继出现时间≥5分钟，先兆症状持续时间≤60分钟，头痛在先兆同时或先兆后60分钟内出现，头痛具备无先兆偏头痛的特征。2.治疗原则发作期治疗：轻中度头痛可选用非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬等；中重度头痛可选用曲坦类药物，如舒马曲坦、佐米曲坦等；伴有恶心、呕吐者可使用止吐剂，如甲氧氯普胺等。预防性治疗：适用于频繁发作（每月发作≥2次）、症状严重、急性期治疗无效或有禁忌证的患者。可选用β受体阻滞剂，如普萘洛尔等；抗癫痫药物，如丙戊酸、托吡酯等；钙通道阻滞剂，如氟桂利嗪等。（二）脑梗死1.诊断要点临床表现：部分患者在发病前可有短暂性脑缺血发作（TIA）病史。起病较急，常在安静或睡眠中发病，症状在数小时或12天内达到高峰。根据梗死部位不同，可出现不同的神经功能缺损症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。大面积脑梗死时可出现颅内压增高症状，如头痛、呕吐、视乳头水肿等，严重时可导致脑疝而危及生命。实验室检查：头颅CT检查在发病24小时内一般无影像学改变，24小时后可出现低密度梗死灶。头颅MRI对脑梗死的早期诊断更敏感，发病数小时后即可显示T₁加权低信号、T₂加权高信号的梗死灶。脑血管造影可显示血管狭窄、闭塞的部位及侧支循环情况。血液检查可了解患者的血糖、血脂、凝血功能等情况。2.治疗原则一般治疗：保持呼吸道通畅，吸氧，调控血压、血糖，维持水电解质平衡等。溶栓治疗：是目前最重要的恢复血流措施，发病4.5小时内可使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓，发病6小时内可使用尿激酶静脉溶栓。抗血小板聚集治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等，可降低病死率和复发率。神经保护治疗：可使用依达拉奉、胞磷胆碱等药物，以提高脑细胞对缺血、缺氧的耐受性。康复治疗：应早期进行，病情稳定后即可开始，包括肢体功能康复、言语康复等，以促进神经功能恢复，提高患者生活质量。六、内分泌系统疾病（一）糖尿病1.诊断要点临床表现：典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。1型糖尿病起病急，病情较重，症状明显；2型糖尿病起病隐匿，症状相对较轻，部分患者可无典型症状，仅在体检或出现并发症时发现。糖尿病还可出现皮肤瘙痒、视力模糊、手足麻木、疼痛、伤口愈合缓慢等症状。实验室检查：血糖测定是诊断糖尿病的主要依据，空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病症状即可诊断。糖化血红蛋白（HbA₁c）可反映近23个月的平均血糖水平，是评估血糖控制情况的重要指标。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适用于血糖高于正常范围但未达到糖尿病诊断标准者。2.治疗原则糖尿病教育：是重要的基础管理措施，可提高患者对糖尿病的认识，增强自我管理能力。饮食治疗：控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量，增加膳食纤维摄入，定时定量进餐。运动治疗：根据患者的年龄、性别、体力、病情等选择合适的运动方式和运动量，如散步、慢跑、游泳等，每周至少150分钟。药物治疗：口服降糖药包括磺脲类（如格列本脲、格列齐特等）、双胍类（如二甲双胍）、α葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、噻唑烷二酮类（如罗格列酮）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（如西格列汀）等；胰岛素适用于1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、妊娠糖尿病、口服降糖药治疗无效的2型糖尿病等。血糖监测：定期监测血糖，包括空腹血糖、餐后血糖等，根据血糖情况调整治疗方案。（二）甲状腺功能亢进症1.诊断要点临床表现：高代谢综合征表现为怕热、多汗、皮肤潮湿、多食、易饥、体重减轻、疲乏无力等；精神神经系统症状有紧张焦虑、失眠、烦躁易怒、手抖等；心血管系统症状可出现心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病，出现心律失常、心力衰竭等；消化系统症状有食欲亢进、大便次数增多等；肌肉骨骼系统可出现肌无力、肌萎缩等。体征有甲状腺肿大，多为弥漫性、对称性肿大，可闻及血管杂音；突眼，分为单纯性突眼和浸润性突眼。实验室检查：血清甲状腺激素水平测定，FT₃、FT₄升高，TSH降低是诊断甲亢的重要指标。甲状腺自身抗体如促甲状腺激素受体抗体（TRAb）等有助于病因诊断。甲状腺摄¹³¹I率可用于鉴别不同病因的甲亢。2.治疗原则一般治疗：注意休息，避免精神紧张和劳累，补充足够的热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等。抗甲状腺药物治疗：常用药物有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，治疗分为初治期、减量期和维持期，总疗程一般为1.52年。治疗过程中需定期监测甲状腺功能、血常规和肝功能等。¹³¹I治疗：适用于甲状腺中度肿大或甲亢复发的患者，禁忌证为妊娠和哺乳期妇女。手术治疗：适用于中、重度甲亢，长期服药无效，或停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。手术方式一般为甲状腺次全切除术。七、常见传染病（一）流行性感冒1.诊断要点临床表现：潜伏期一般为13天。起病急骤，全身症状较重，高热、头痛、乏力、全身酸痛等症状明显，体温可达3940℃，持续23天后渐退。可伴有鼻塞、流涕、咽痛、干咳等呼吸道症状，部分患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。婴幼儿、老年人、有慢性基础疾病者易发生严重并发症，如肺炎、呼吸衰竭、休克等。实验室检查：血常规检查白细胞总数正常或降低，淋巴细胞