《乳腺外科抗菌药物合理应用指南》

《乳腺外科抗菌药物合理应用指南》一、概述乳腺外科手术涵盖多种类型，从良性肿物切除到乳腺癌根治术等。抗菌药物在预防和治疗手术部位感染（SSI）等方面有重要作用，但不合理使用会导致细菌耐药、药物不良反应增加等问题。因此，规范乳腺外科抗菌药物的合理应用至关重要。二、乳腺外科手术切口分类及感染特点1.清洁切口乳腺良性肿瘤切除、乳腺纤维瘤摘除等手术多属于清洁切口。此类切口手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官。其手术部位感染的主要病原菌多为皮肤常驻菌，如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。2.清洁污染切口乳腺导管扩张症手术、乳腺脓肿切开引流等可归为清洁污染切口。该类切口手术部位有污染可能，如涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等，但无明显污染。除皮肤常驻菌外，还可能有肠道菌群等污染，感染病原菌相对复杂，除葡萄球菌外，还可能有大肠埃希菌、肠球菌等。3.污染切口开放性乳腺创伤等属于污染切口。手术部位直接暴露于污染或感染物中，或手术过程中有明显的污染，如创伤有失活组织、有异物等。感染病原菌种类繁多，可能包括厌氧菌等，感染风险较高。三、抗菌药物预防应用1.预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。2.预防用药基本原则清洁切口：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长（超过3小时）、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如乳腺癌根治术；异物植入手术，如乳房假体植入术；高龄（年龄大于70岁）或免疫缺陷者等高危人群。清洁污染切口：由于手术部位存在污染可能，一般需要预防用抗菌药物。污染切口：此类手术需预防用抗菌药物，若术前已存在细菌性感染，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。3.预防用药选择应根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。对清洁切口和清洁污染切口，预防用药首选第一代头孢菌素，如头孢唑林。对β内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。对于污染切口，若考虑有厌氧菌感染可能，可加用甲硝唑等抗厌氧菌药物。4.预防用药时机给药时间应在术前0.52小时内，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。若手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml，术中应追加一次剂量。5.预防用药疗程清洁切口手术，预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。清洁污染切口手术，预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时。污染切口手术可依据患者情况酌定用药时间，一般不超过72小时。四、抗菌药物治疗性应用1.治疗性应用指征乳腺外科患者出现手术部位感染、乳腺脓肿、乳腺炎等明确的细菌感染证据时，如局部红肿热痛、发热、血常规白细胞升高等，应及时应用抗菌药物进行治疗。对于有全身感染表现的患者，如寒战、高热等，更需积极治疗。2.病原菌诊断应尽可能在开始抗菌治疗前，留取相应标本，如脓肿穿刺液、手术切口分泌物等，进行涂片、培养及药敏试验，以明确病原菌种类，并指导抗菌药物的选择。对于临床诊断为乳腺炎的患者，若病情较重或治疗效果不佳，也应考虑进行乳汁培养等检查。3.抗菌药物选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。如金黄色葡萄球菌对苯唑西林敏感者，可选用苯唑西林；耐药者可选用万古霉素等糖肽类药物。对于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌感染，可根据药敏结果选用头孢菌素类、喹诺酮类等药物。若为厌氧菌感染，首选甲硝唑、替硝唑等药物。在未获得病原菌及药敏结果前，可根据患者临床表现、感染部位等进行经验性治疗。如乳腺脓肿，可选用对葡萄球菌和厌氧菌有效的抗菌药物联合治疗。4.治疗疗程治疗疗程应根据感染的严重程度、病原菌种类等决定。一般乳腺脓肿切开引流术后，抗菌药物治疗至症状、体征消失，体温正常，血常规恢复正常后35天。急性乳腺炎患者，抗菌药物治疗疗程一般为710天。五、特殊情况抗菌药物应用1.妊娠期和哺乳期患者妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。应选用毒性低、对胎儿及母体均无明显影响、也无致畸作用的药物，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物。避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类等可能对胎儿有不良影响的药物。哺乳期患者应用抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，可能对乳儿产生不良影响。如应用甲硝唑时，应暂停哺乳。而青霉素类、头孢菌素类等在乳汁中含量低，对乳儿安全，可继续哺乳。2.老年患者老年患者肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，可导致药物在体内蓄积。因此，老年患者使用主要经肾排泄的抗菌药物时，如氨基糖苷类、万古霉素等，应根据肾功能调整给药剂量和给药间隔时间。老年患者常伴有多种基础疾病，用药时需考虑药物之间的相互作用。3.免疫缺陷患者免疫缺陷患者发生感染时，病原菌可能更为复杂，且病情进展迅速。应选用广谱、高效的抗菌药物进行治疗，必要时联合用药。同时，应积极纠正免疫缺陷状态，如使用免疫增强剂等。六、抗菌药物应用管理1.建立抗菌药物管理制度医疗机构应建立健全抗菌药物管理制度，明确各部门职责，加强对抗菌药物临床应用的管理。2.加强培训与教育对乳腺外科医师进行抗菌药物合理应用知识培训，提高其合理用药意识和水平。培训内容包括抗菌药物的药理知识、适应证、禁忌证、不良反应等。3.开展抗菌药物临床应用监测定期对乳腺外科抗菌药物的使用情况进行监测，包括用