《社区卫生服务中心慢阻肺管理临床实践指南》

《社区卫生服务中心慢阻肺管理临床实践指南》一、引言慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，以持续气流受限为特征，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或颗粒的慢性炎症反应增强有关。在全球范围内，COPD是重要的公共卫生问题，严重影响患者的生活质量，增加社会和家庭的经济负担。社区卫生服务中心在COPD的管理中具有重要作用，能够为患者提供长期、连续、综合的健康管理服务，包括疾病诊断、治疗、康复、预防等多个方面。本指南旨在为社区卫生服务中心的医护人员提供全面、科学、实用的COPD管理建议，以提高COPD的管理水平和患者的健康结局。二、COPD的诊断（一）症状评估1.慢性咳嗽：常为最早出现的症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。2.咳痰：咳嗽后通常咳出少量灰白色黏液痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。3.气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。4.喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息；胸闷通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。5.全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。（二）危险因素评估1.吸烟：吸烟是COPD最重要的危险因素，包括主动吸烟和被动吸烟。吸烟时间越长、吸烟量越大，COPD的发病风险越高。2.职业粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。3.空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。4.感染因素：呼吸道感染是COPD发病和加剧的重要因素，病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要病原体。5.蛋白酶抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受破坏的重要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。6.其他：如机体的内在因素（如呼吸道局部防御及免疫功能降低、自主神经功能失调等）、营养状况、气温变化等都可能参与COPD的发生、发展。（三）肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV₁/FVC）：是评价气流受限的一项敏感指标。FEV₁/FVC＜70%可确定为持续气流受限。2.第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV₁%预计值）：是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。3.肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。4.一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。（四）胸部影像学检查1.胸部X线检查：COPD早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变；也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。2.胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率CT（HRCT）有助于鉴别诊断。另外，HRCT对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。（五）血气检查血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。当FEV₁%预计值＜40%或临床上出现呼吸衰竭或右心衰竭征象时，应做血气分析。三、COPD的病情评估（一）症状评估采用改良英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）或COPD评估测试（CAT）来评估患者的症状严重程度。1.mMRC问卷：mMRC0级：剧烈活动时出现呼吸困难；mMRC1级：平地快步行走或步行爬小坡时出现呼吸困难；mMRC2级：由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息；mMRC3级：平地行走100米左右或数分钟后即需要停下来喘气；mMRC4级：因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时即出现呼吸困难。2.CAT问卷：包括咳嗽、咳痰、胸闷、活动能力、睡眠、精力、外出信心和对生活的影响等8个问题，每个问题从05分，总分040分，分数越高表明症状越严重。（二）肺功能评估根据FEV₁%预计值将COPD的严重程度分为四级：1.轻度（GOLD1级）：FEV₁%预计值≥80%。2.中度（GOLD2级）：50%≤FEV₁%预计值＜80%。3.重度（GOLD3级）：30%≤FEV₁%预计值＜50%。4.极重度（GOLD4级）：FEV₁%预计值＜30%。（三）急性加重风险评估急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外的治疗。可通过患者过去1年中急性加重的次数来评估急性加重风险：1.低风险：过去1年急性加重次数≤1次，且FEV₁%预计值≥50%。2.高风险：过去1年急性加重次数≥2次，或FEV₁%预计值＜50%。（四）综合评估综合症状评估、肺功能评估和急性加重风险评估，将COPD患者分为A、B、C、D四组：1.A组：低风险，症状少；mMRC01级或CAT＜10分，且过去1年急性加重次数≤1次，FEV₁%预计值≥50%。2.B组：低风险，症状多；mMRC≥2级或CAT≥10分，且过去1年急性加重次数≤1次，FEV₁%预计值≥50%。3.C组：高风险，症状少；mMRC01级或CAT＜10分，且过去1年急性加重次数≥2次，或FEV₁%预计值＜50%。4.D组：高风险，症状多；mMRC≥2级或CAT≥10分，且过去1年急性加重次数≥2次，或FEV₁%预计值＜50%。四、COPD的稳定期治疗（一）教育与管理1.疾病知识教育：向患者讲解COPD的病因、发病机制、症状、治疗方法和预后等知识，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。2.戒烟指导：帮助患者制定戒烟计划，提供戒烟咨询和戒烟药物治疗等支持，鼓励患者戒烟。3.康复训练指导：指导患者进行呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸等）、运动训练（如散步、慢跑、太极拳等），提高患者的呼吸功能和运动耐力。4.营养支持指导：评估患者的营养状况，根据患者的情况制定合理的饮食计划，保证患者摄入足够的热量、蛋白质和维生素。5.心理支持：关注患者的心理状态，及时发现和处理患者的焦虑、抑郁等心理问题，给予患者心理支持和疏导。（二）药物治疗1.支气管舒张剂短效支气管舒张剂：如沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等，主要用于缓解症状，按需使用。长效支气管舒张剂：如沙美特罗、福莫特罗等长效β₂受体激动剂，以及噻托溴铵等长效抗胆碱能药物，可长期规则应用以预防和减轻症状，增加运动耐力。2.糖皮质激素对于高风险（C组和D组）患者，可在长效支气管舒张剂的基础上联合吸入糖皮质激素（如布地奈德、氟替卡松等），以减少急性加重的频率。口服糖皮质激素仅用于急性加重期的短期治疗，一般不主张长期口服糖皮质激素治疗。3.磷酸二酯酶4抑制剂：如罗氟司特，适用于有频繁急性加重史的重度和极重度COPD患者，可降低急性加重的风险。4.其他药物祛痰药：如氨溴索、羧甲司坦等，可促进痰液排出，改善患者的咳嗽、咳痰症状。疫苗：每年接种流感疫苗可减少COPD患者的急性加重次数；对于年龄≥65岁或FEV₁%预计值＜50%的患者，可接种肺炎球菌疫苗，以预防肺炎的发生。（三）氧疗对于有慢性呼吸衰竭的患者，长期家庭氧疗（LTOT）是重要的治疗措施。LTOT的指征为：1.PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，有或没有高碳酸血症。2.PaO₂5560mmHg，或SaO₂＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。LTOT一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0L/min，吸氧时间≥15h/d。（四）康复治疗康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。1.呼吸生理治疗：包括缩唇呼吸、腹式呼吸等训练，可改善患者的呼吸模式，提高呼吸效率。2.肌肉训练：包括全身运动和呼吸肌训练，如步行、登楼梯、踏车等全身运动，以及吸气阻力训练、呼气阻力训练等呼吸肌训练，可增强患者的运动耐力和呼吸肌力量。3.营养支持：评估患者的营养状况，给予适当的营养支持，以增强患者的体质和免疫力。4.精神治疗与教育：关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，同时对患者进行疾病知识教育和自我管理指导，提高患者的治疗依从性。五、COPD的急性加重期治疗（一）评估1.症状评估：评估患者的咳嗽、咳痰、气短等症状的严重程度和变化情况。2.体征评估：检查患者的生命体征（如体温、呼吸、心率、血压等）、肺部体征（如呼吸音、啰音等）。3.实验室检查：包括血常规、C反应蛋白、降钙素原、血气分析、痰培养等，以了解患者的感染情况、呼吸功能和酸碱平衡状态。4.胸部影像学检查：如胸部X线或CT检查，以排除其他肺部疾病。（二）治疗措施1.支气管舒张剂：增加短效支气管舒张剂的剂量和使用频率，可联合使用短效β₂受体激动剂和短效抗胆碱能药物，以迅速缓解症状。2.糖皮质激素：口服或静脉使用糖皮质激素，如泼尼松龙3040mg/d，疗程57天，可减轻气道炎症，缩短恢复时间，改善肺功能和氧合。3.抗菌药物：当患者出现呼吸困难加重、痰量增多、脓性痰等症状时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗菌药物治疗。如对轻度急性加重患者，可选用阿莫西林、头孢呋辛等；对重度急性加重患者，可选用左氧氟沙星、莫西沙星等。4.氧疗：根据患者的血气分析结果，给予适当的氧疗，使患者的血氧饱和度维持在88%92%。5.机械通气：对于严重呼吸衰竭的患者，可根据情况选用无创机械通气或有创机械通气，以改善患者的呼吸功能。六、COPD的随访管理（一）随访频率1.对于病情稳定的患者，每36个月随访一次。2.对于病情不稳定或有急性加重史的患者，每13个月随访一次。（二）随访内容1.症状评估：了解患者的咳嗽、咳痰、气短等症状的变化情况，评估患者的生活质量。2.体征检查：检查患者的生命体征、肺部体征等，了解患者的病情变化。3.肺功能检查：定期进行肺功能检查，评估患者的肺功能变化情况，调整治疗方案。4.实验室检查：根据患者的情况，定期检查血常规、C反应蛋白、降钙素原、血气分析等，了解患者的感染情况、呼吸功能和酸碱平衡状态。5.治疗依从性评估：了解患者的药物使用情况、康复训练情况等，评估患者的治疗依从性，及时发现和解决患者在治疗过程中存在的问题。6.健康教育：根据患者的情况，给予针对性的健康教育，包括疾病知识教育、戒烟指导、康复训练指导、营养支持指导等，提高患者的自我管理能力。七、COPD的预防（一）避免危险因素1.戒烟：戒烟是预防COPD的最重要