《神经外科围术期颅内压管理指南(2025版)》

《神经外科围术期颅内压管理指南(2025版)》一、引言颅内压（ICP）管理是神经外科围术期治疗的关键环节，合理的ICP管理对于改善患者预后、降低并发症发生率具有重要意义。随着神经外科技术的不断发展以及对ICP病理生理机制认识的深入，制定科学、实用的围术期ICP管理指南十分必要。本指南旨在为神经外科医师在围术期ICP管理方面提供全面、系统的指导，以规范临床实践，提高治疗效果。二、颅内压的基本概念（一）定义颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以脑脊液压力来代表。正常成人平卧时颅内压为70200mmH₂O，儿童为50100mmH₂O。（二）生理调节机制1.脑脊液调节：脑脊液的生成、吸收和循环处于动态平衡状态。当颅内压升高时，脑脊液吸收增加、生成减少，以维持颅内压力稳定。2.脑血流调节：脑血流（CBF）通过自身调节机制保持相对稳定。在一定范围内，平均动脉压（MAP）变化时，脑血管可通过收缩或舒张来调节CBF，维持脑代谢需求。但当颅内压升高超过一定限度时，脑血流调节机制会受损。3.脑顺应性：指颅内压力变化与容积变化的比值。在疾病早期，颅腔可通过减少脑脊液和脑血容量来代偿容积增加，此时脑顺应性较好；随着病情进展，代偿能力逐渐下降，颅内压会急剧升高。三、围术期颅内压监测（一）监测指征1.严重颅脑创伤患者，尤其是格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分者。2.颅内肿瘤、脑出血等占位性病变患者，术前存在颅内压升高表现或术后可能出现颅内压升高者。3.脑积水患者行分流手术前后。4.蛛网膜下腔出血患者，尤其是存在脑血管痉挛或脑积水风险者。（二）监测方法1.脑室内监测：是ICP监测的“金标准”。通过颅骨钻孔将导管置入侧脑室，连接压力传感器进行连续监测。优点是测量准确，可同时进行脑脊液引流以降低颅内压；缺点是有感染、出血等并发症风险。2.硬膜下监测：将压力传感器置于硬膜下腔，操作相对简单，但准确性略低于脑室内监测，且传感器易受脑脊液漏、硬膜下血肿等因素影响。3.硬膜外监测：将压力传感器置于硬膜外，避免了感染和出血进入脑室的风险，但测量值可能受硬膜张力影响，准确性相对较低。4.无创监测方法：如经颅多普勒超声（TCD）、视神经鞘直径测量等。TCD可通过检测颅内血管血流速度间接评估颅内压；视神经鞘直径测量通过超声测量视神经鞘直径，其增宽与颅内压升高相关。无创监测方法操作简便、无创伤，但准确性有限，主要用于筛查和动态观察。（三）监测频率和持续时间1.对于需要ICP监测的患者，应在术后立即开始监测，并持续至病情稳定。2.在病情不稳定或ICP波动较大时，应每1530分钟记录一次ICP值；病情稳定后，可每12小时记录一次。四、术前颅内压评估与处理（一）评估方法1.临床症状和体征：询问患者是否有头痛、呕吐、视力障碍等颅内压升高症状，检查是否存在视乳头水肿、意识障碍等体征。2.影像学检查：头颅CT或MRI可明确颅内病变的性质、部位和大小，判断是否存在脑积水、脑疝等情况。3.ICP监测：对于有指征的患者，可在术前进行ICP监测，以准确评估颅内压水平。（二）处理措施1.一般处理床头抬高30°，有利于静脉回流，降低颅内压。保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留，因为缺氧和二氧化碳潴留可导致脑血管扩张，加重颅内压升高。维持水电解质平衡，避免过度补液或脱水。2.药物治疗脱水药物：常用甘露醇、甘油果糖等。甘露醇是最常用的脱水药物，一般以0.251g/kg的剂量静脉快速滴注，可在30分钟内起效，作用持续46小时。使用时应注意监测肾功能和电解质，避免出现肾损害和电解质紊乱。甘油果糖脱水作用相对温和，起效较慢，但持续时间长，可与甘露醇交替使用。利尿剂：如呋塞米，可通过利尿作用减少血容量，降低颅内压。一般以2040mg静脉注射，每日23次。糖皮质激素：对于颅内肿瘤、脑脓肿等引起的脑水肿有一定的治疗作用。常用地塞米松，剂量为1020mg/d，静脉滴注。但糖皮质激素可增加感染风险，应谨慎使用。3.脑脊液引流：对于脑积水患者，可通过脑室穿刺外引流或腰大池引流降低颅内压。脑室穿刺外引流应严格遵守无菌操作原则，控制引流速度和引流量，避免过度引流导致颅内出血等并发症。腰大池引流适用于交通性脑积水或蛛网膜下腔出血患者，引流过程中应密切观察患者的意识、生命体征和头痛情况。五、术中颅内压管理（一）麻醉管理1.麻醉诱导：选择合适的麻醉诱导药物，避免诱导过程中颅内压急剧升高。常用的药物有丙泊酚、依托咪酯等，可有效降低脑代谢率，减少脑血流，从而降低颅内压。同时，应注意避免喉镜暴露时引起的高血压和颅内压升高，可在诱导前使用利多卡因或β受体阻滞剂。2.麻醉维持：维持适当的麻醉深度，避免麻醉过浅导致患者应激反应，引起颅内压升高。可采用吸入麻醉药与静脉麻醉药联合使用的方法，如七氟醚与丙泊酚复合麻醉。同时，应控制呼吸参数，维持动脉二氧化碳分压（PaCO₂）在3035mmHg之间，通过适度的过度通气降低颅内压。3.液体管理：术中应避免过度补液，维持患者的血容量稳定。一般采用晶体液和胶体液联合补液的方法，根据患者的失血量和生理需要量进行调整。同时，应注意避免输入含糖液体，以免加重脑水肿。（二）手术操作技巧1.合理选择手术入路：根据颅内病变的部位和性质，选择合适的手术入路，尽量减少对脑组织的损伤。避免过度牵拉脑组织，可采用显微镜或神经导航等技术辅助手术操作。2.脑脊液释放：在手术过程中，可通过释放脑脊液来降低颅内压，改善手术视野。如在打开硬脑膜前，通过脑室穿刺或腰大池引流释放适量脑脊液。但应注意控制脑脊液释放速度，避免过快导致脑组织塌陷和颅内出血。3.病变切除：尽可能完整切除颅内病变，减少占位效应。对于巨大肿瘤或深部肿瘤，可采用分块切除的方法，但应注意避免肿瘤残留导致术后颅内压升高。（三）术中监测1.ICP监测：对于术前已进行ICP监测的患者，术中应继续监测，及时了解颅内压变化情况。如术中颅内压持续升高，应分析原因并采取相应的处理措施。2.脑血流监测：可采用TCD或激光多普勒血流仪等方法监测脑血流，了解脑灌注情况。当脑血流明显减少时，应警惕脑缺血的发生，及时调整麻醉和手术操作。3.神经电生理监测：如脑电图、诱发电位等，可监测脑功能状态，及时发现术中脑损伤。六、术后颅内压管理（一）一般处理1.体位：术后患者应保持床头抬高30°，有利于静脉回流，降低颅内压。同时，应避免颈部扭曲和受压，保证呼吸道通畅。2.生命体征监测：密切监测患者的意识、瞳孔、血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现颅内压升高的早期表现。3.呼吸道管理：加强呼吸道护理，定期翻身、拍背、吸痰，防止肺部感染。对于意识障碍较重或呼吸功能不全的患者，应及时行气管插管或气管切开，机械通气支持。4.营养支持：术后患者应尽早开始营养支持，保证足够的热量和蛋白质摄入，促进患者康复。可采用肠内营养或肠外营养的方法，根据患者的具体情况选择合适的营养途径。（二）药物治疗1.脱水药物：术后可继续使用甘露醇、甘油果糖等脱水药物降低颅内压。根据患者的颅内压情况和肾功能调整药物剂量和使用频率。一般在术后2448小时内，可适当增加脱水药物的剂量；随着病情好转，逐渐减少剂量和使用频率。2.糖皮质激素：对于术后脑水肿明显的患者，可短期使用糖皮质激素治疗。但应注意糖皮质激素的副作用，如感染、消化道溃疡等，及时给予相应的预防和处理措施。3.神经营养药物：可使用神经节苷脂、胞磷胆碱等神经营养药物，促进神经功能恢复。（三）脑脊液管理1.脑室引流管管理：对于术后留置脑室引流管的患者，应保持引流管通畅，避免扭曲、受压和堵塞。定期更换引流袋，严格遵守无菌操作原则，防止感染。根据患者的颅内压情况和引流液的颜色、量等调整引流速度和引流量。一般引流高度应高于脑室平面1015cm，每日引流量不宜超过500ml。2.腰大池引流管管理：腰大池引流适用于术后有脑脊液漏或蛛网膜下腔出血的患者。引流过程中应密切观察患者的意识、生命体征和头痛情况，避免过度引流导致颅内出血或脑疝。一般引流时间不宜超过7天，以免增加感染风险。（四）并发症的处理1.颅内出血：是术后常见的并发症之一，可导致颅内压急剧升高。如患者术后出现意识障碍加重、头痛剧烈、瞳孔不等大等症状，应及时复查头颅CT，明确是否有颅内出血。对于少量出血，可采取保守治疗，如使用止血药物、脱水药物等；对于大量出血，应及时手术清除血肿。2.脑水肿：术后脑水肿一般在术后24天达到高峰，可导致颅内压升高。可通过使用脱水药物、糖皮质激素等治疗脑水肿，同时应注意维持水电解质平衡，避免过度脱水导致脑缺血。3.感染：包括颅内感染、肺部感染等。术后应加强抗感染治疗，根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素。对于颅内感染患者，可通过脑室引流管注入抗生素进行治疗。七、特殊情况的颅内压管理（一）儿童患者1.监测特点：儿童患者的ICP监测方法与成人基本相同，但由于儿童颅骨较薄，操作时应更加谨慎，避免损伤脑组织。同时，儿童的ICP正常范围与成人不同，应根据年龄进行判断。2.治疗特点：儿童患者的药物治疗剂量应根据体重进行调整，避免药物过量或不足。在脑脊液引流时，应注意控制引流速度和引流量，避免过度引流导致颅内出血或脑疝。同时，应加强营养支持，促进儿童患者的生长发育。（二）老年患者1.监测特点：老年患者常合并有多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，在ICP监测过程中应密切观察患者的生命体征和基础疾病的变化。同时，老年患者的脑顺应性较差，颅内压升高时病情进展较快，应及时采取有效的治疗措施。2.治疗特点：老年患者的肝肾功能相对较差，药物代谢和排泄功能减弱，在使用脱水药物和糖皮质激素等药物时应注意调整剂量，避免药物不良反应。同时，老年患者的手术耐受性较差，应在术前充分评估手术风险，选择合适的手术方式。（三）妊娠期患者1.监测特点：妊娠期患者的ICP监测方法与非妊娠期患者相同，但在监测过程中应注意避免对胎儿造成影响。如在进行影像学检查时，应尽量减少辐射剂量；在使用药物时，应选择对胎儿影响较小的药物。2.治疗特点：妊娠期患者的治疗应综合考虑母体和胎儿的安全。在使用脱水药物和糖皮质激素等药物时，应权衡药物对母体和胎儿的利弊。对于需要手术治疗的患者，应选择合适的手术时机和手术方式，尽量减少对胎儿的影响。八、颅内压管理的质量控制（一）建立ICP管理团队由神经外科医师、麻醉医师、重症医学医师、护士等组成ICP管理团队，明确各成员的职责和分工，定期进行培训和考核，提高团队的整体水平。（二）制定ICP管理流程和规范根据本指南制定详细的ICP管理流程和规范，包括ICP监测、药物治疗、脑脊液管理、并发症处理等方面的具体操作方法和标准。在临床实践中严格按照流程和规范进行操作，确保ICP管理的质量和安全。（三）定期评估和总结定