《肾病综合征临床诊疗实践指南》

《肾病综合征临床诊疗实践指南》肾病综合征是由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，以大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥3.5g/g）、低白蛋白血症（血清白蛋白≤30g/L）为核心特征，常伴水肿、高脂血症的临床综合征。其发病机制涉及免疫炎症反应、肾小球滤过屏障损伤及蛋白代谢失衡，需结合病因、病理类型制定个体化诊疗方案。临床表现以不同程度水肿为首发症状，多始于眼睑、足踝部，可进展为全身水肿，严重者出现胸腔、腹腔积液；尿中泡沫增多（因尿蛋白浓度升高），伴乏力、纳差；部分患者因有效血容量不足出现体位性低血压，或因高凝状态发生血栓栓塞（如肾静脉、下肢深静脉血栓）。儿童患者多表现为单纯性肾病，成人需警惕继发性因素（如糖尿病、自身免疫病、肿瘤）。诊断需严格遵循标准：①尿蛋白定量≥3.5g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥3.5g/g；②血清白蛋白≤30g/L；③伴或不伴水肿、高脂血症。需完善检查明确病因：初筛包括血常规、肝肾功能、血糖、血脂、免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA抗体、补体）、感染筛查（乙肝、丙肝）、肿瘤标志物；尿蛋白电泳区分选择性与非选择性蛋白尿；肾活检为确诊金标准，明确病理类型（如微小病变肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等）。鉴别诊断重点区分原发性与继发性。原发性肾病综合征多见于儿童及青少年，以微小病变肾病（MCD）、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）为主；中老年患者需优先排除继发性因素：糖尿病肾病（长期糖尿病史，眼底病变与肾病同步）、狼疮性肾炎（多系统受累，抗核抗体谱阳性）、乙肝病毒相关性肾炎（HBsAg阳性，肾组织检测到HBV抗原）、多发性骨髓瘤（血/尿M蛋白阳性，骨髓浆细胞≥10%）、淀粉样变性（组织刚果红染色阳性）等。治疗遵循“病因治疗为基础，对症支持为辅助，免疫抑制为关键”原则。一般治疗：水肿明显时需卧床休息，缓解后可适度活动；饮食控制需兼顾蛋白质代谢与肾功能，推荐优质蛋白（0.81.0g/kg/d），水肿期限盐（每日钠摄入<3g），高脂血症者限制饱和脂肪酸摄入。对症治疗：利尿剂首选噻嗪类（如氢氯噻嗪2550mg/d）联合保钾利尿剂（如螺内酯2040mg/d），效果不佳时换用袢利尿剂（呋塞米2080mg/d），严重低白蛋白血症（<20g/L）可输注白蛋白后利尿（需避免频繁使用以防加重肾损伤）；降脂治疗首选他汀类药物（如阿托伐他汀1020mg/d），目标低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）<2.6mmol/L；抗凝治疗适用于高凝状态（如血清白蛋白<25g/L）或血栓病史者，予低分子肝素（5000IU皮下注射，每日12次）或华法林（维持INR2.03.0）。免疫抑制治疗需根据病理类型调整：①微小病变肾病（MCD）：儿童首选泼尼松（2mg/kg/d，最大60mg/d），46周尿蛋白转阴后减量（每2周减510mg），总疗程69个月；成人起始剂量1mg/kg/d（最大80mg/d），812周后缓慢减量，激素依赖或抵抗者加用环磷酰胺（CTX，0.51g/m²静脉滴注，每月1次，共6次）或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs，如他克莫司0.050.1mg/kg/d，血药浓度510ng/ml）。②膜性肾病（MN）：根据风险分层，低危（尿蛋白<4g/d且肾功能稳定）予支持治疗；中高危（尿蛋白48g/d或持续>6个月，或血肌酐升高）予激素（泼尼松0.5mg/kg/d，8周后减量）联合CTX（总量68g）或CNIs（他克莫司或环孢素A，维持血药浓度）；高危（尿蛋白>8g/d或血肌酐快速上升）可考虑利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次，共4次）。③局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：激素疗程需延长至16周以上（1mg/kg/d），无效者加用CNIs（他克莫司血药浓度510ng/ml）或吗替麦考酚酯（MMF，12g/d）；激素抵抗者进展为终末期肾病风险高，需早期评估肾替代治疗。④狼疮性肾炎（LN）：根据病理分型（如IV型）予甲泼尼龙冲击（0.51g/d，连续3天）后口服泼尼松（0.81mg/kg/d），联合CTX（0.51g/m²每月1次，共6次）或MMF（23g/d），达标后维持治疗（如硫唑嘌呤12mg/kg/d）。⑤乙肝病毒相关性肾炎：优先抗病毒治疗（恩替卡韦0.5mg/d或替诺福韦300mg/d），尿蛋白持续>3.5g/d者予小剂量激素（泼尼松0.30.5mg/kg/d）联合MMF（12g/d），避免使用CTX等细胞毒药物。并发症管理是改善预后的关键：①感染：常见呼吸道、泌尿道及腹腔感染，需早期识别（监测体温、炎症指标），避免因免疫抑制治疗掩盖症状，确诊后选用肾毒性小的抗生素（如第三代头孢），必要时暂停免疫抑制剂。②血栓栓塞：肾静脉血栓最常见（表现为突发腰痛、血尿、肾功能恶化），超声或CT血管成像确诊后予低分子肝素抗凝（至少3个月），急性血栓可考虑溶栓治疗（尿激酶）。③急性肾损伤：多因有效血容量不足、药物肾毒性（如非甾体抗炎药）或肾间质水肿引起，需扩容（生理盐水）、停用肾毒性药物，严重者予血液净化治疗。④蛋白质及代谢紊乱：长期低白蛋白血症需调整饮食结构，补充必需氨基酸；高脂血症持续不缓解者可加用依折麦布（10mg/d）协同降脂；高凝状态需动态监测D二聚体、纤维蛋白原。随访需贯穿整个治疗周期：治疗初期（前3个月）每12周监测尿蛋白定量、肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（血钾、血钠）及药物副作用（如激素引起的血糖、血压升高，CNIs导致的血肌酐升高）；激素减量期（36个月）每24周复查；维持期（6个月后）每月1次，稳定后每36个月评估。需重点关注尿蛋白转阴时间（MCD通常46周，MN可能需612个月），若3