关于某某安监局的安全生产事故调查报告

关于某某安监局的安全生产事故调查报告一、事故基本情况（一）事故发生单位概况事故发生单位为某某市某化工有限公司，成立于2010年5月，注册资本5000万元，属民营化工企业，主要从事有机化工原料生产，具备危险化学品安全生产许可证（编号：（X）WH安许证字〔2023〕XXXX号）。企业现有员工286人，其中专职安全管理人员5人，2024年工业产值约3.2亿元。事故涉及车间为该公司年产5万吨乙酸乙酯项目的酯化反应车间，该车间于2022年6月通过竣工验收，配备DCS自动化控制系统及SIS安全仪表系统。（二）事故发生时间与地点2025年6月15日14时32分，事故发生于该公司酯化反应车间2号反应釜区域。当日天气晴，气温32℃，东南风2级。（三）事故类别及伤亡情况事故类别为容器爆炸，造成3人死亡、5人重伤、12人轻伤。伤亡人员均为酯化车间当班操作人员及附近岗位员工，其中死亡人员包括2号反应釜主操王某（男，42岁，工龄15年）、副操李某（女，35岁，工龄8年）及相邻1号反应釜巡检工张某（男，29岁，工龄3年）。（四）直接经济损失根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失共计896万元，其中：人员伤亡赔偿费用520万元设备设施损毁修复费用280万元应急处置及现场清理费用96万元二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2025年6月15日13时，酯化车间乙班接班后开始进行2号反应釜批次生产。13时15分，操作工王某按工艺要求向反应釜投入乙酸、乙醇及催化剂，启动搅拌系统并通入蒸汽加热。14时05分，反应釜温度升至120℃，压力0.8MPa，进入酯化反应阶段。DCS系统显示各项参数正常，王某离开操作岗位至车间休息室喝水。14时28分，相邻岗位操作工赵某发现2号反应釜压力表指针异常波动，压力骤升至1.2MPa（正常操作压力0.8-1.0MPa），随即通知王某。王某返回岗位时，反应釜安全阀起跳，釜体出现异常震动。14时32分，反应釜上封头与筒体连接法兰突然断裂，高温物料（约180℃）瞬间喷射并引发蒸汽云爆炸，造成现场操作人员伤亡及相邻设备损毁。（二）应急处置情况信息接报与响应14时33分，公司安全部接报后立即启动二级应急响应，14时35分向某某市应急管理局报送事故信息。市应急管理局于14时40分启动较大事故应急响应，组织消防救援、医疗救护、生态环境等部门赶赴现场。现场救援情况14时45分，首批消防救援力量到达现场，实施警戒隔离并开展人员搜救。15时20分，完成被困人员转移，重伤员由120急救车送往市第一人民医院救治。16时30分，现场明火被扑灭，环保部门对周边大气、水体开展监测，未检出特征污染物超标。善后处理情况事故发生后，企业成立善后工作组，与伤亡人员家属签订赔偿协议，发放丧葬补助金、供养亲属抚恤金等共计520万元，未发生群体性事件。三、事故原因分析（一）直接原因设备本质安全缺陷2号反应釜上封头连接法兰存在焊接质量缺陷，经第三方检测机构鉴定，法兰环缝焊接深度不足设计要求的60%，在长期交变载荷作用下产生疲劳裂纹。事故发生时，超压工况导致裂纹扩展，最终造成法兰断裂。操作人员违章作业操作工王某在反应釜升温阶段擅自离岗，未按操作规程每15分钟巡检一次，未能及时发现压力异常波动。当系统报警后，未立即执行紧急停车程序，延误处置时机。（二）间接原因企业安全管理缺陷设备管理不到位：未严格执行《固定式压力容器安全技术监察规程》，反应釜定期检验仅委托无资质单位进行，2024年度未开展耐压试验。安全培训缺失：新入职员工李某未通过三级安全教育考核即上岗，对异常工况处置流程不熟悉。制度执行不力：车间主任未落实带班检查制度，事发时不在生产现场，班组安全交底记录存在代签现象。监管部门履职不到位某某市安监局在2024年度危险化学品企业专项检查中，未发现该公司特种设备定期检验造假问题。属地乡镇应急办对企业“三违”行为查处不力，2025年以来未开展针对性执法检查。第三方机构责任某特种设备检测有限公司出具虚假检验报告，对反应釜安全状况评估失实，未发现焊接质量缺陷。四、事故责任认定及处理建议（一）责任人员处理建议追究刑事责任人员王某（操作工）：涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。张某（设备部长）：未履行设备管理职责，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关处理。某检测公司法定代表人赵某：提供虚假证明文件，建议移送司法机关处理。给予党纪政务处分人员某某市安监局危化科科长刘某：对企业安全检查流于形式，给予党内警告、行政降级处分。某乡镇副镇长（分管安全）王某：监管失职，给予党内严重警告处分。企业内部处理人员公司总经理李某：对事故发生负主要领导责任，予以撤职并罚款20万元（按上一年年收入100%计算）。车间主任陈某：管理责任落实不到位，予以开除。（二）责任单位处理建议对事故发生单位的行政处罚依据《安全生产法》第一百一十四条第三项，对某化工有限公司处以罚款500万元，暂扣安全生产许可证6个月。对第三方机构的处理吊销某特种设备检测有限公司检验检测资质，对直接责任人处以罚款10万元，并纳入失信联合惩戒名单。五、事故整改及防范措施（一）企业层面整改措施设备安全隐患排查立即停产开展全厂区特种设备专项整治，委托有资质机构对所有反应釜、压力容器进行无损检测，对存在焊接缺陷的设备实施更换，投入整改资金约800万元。安全管理体系优化设立专职设备管理部门，配备3名持证特种设备安全管理人员。修订《操作规程》，增加DCS系统自动报警与紧急停车联锁功能，实现超压、超温工况自动切断热源。建立“双人双锁”巡检制度，关键岗位每小时记录工艺参数并签字确认。员工安全培训提升开展全员安全再培训，重点强化异常工况处置、应急装备使用等实操技能，培训考核不合格者不得上岗，预计投入培训经费50万元。（二）监管层面改进措施强化特种设备监管某某市安监局牵头开展危险化学品企业特种设备专项治理，对全市56家化工企业的压力容器、压力管道实施“全覆盖”检验，对发现的127项隐患实行挂牌督办。完善第三方机构监管机制建立检验检测机构信用评价体系，对出具虚假报告的机构实施“一票否决”，2025年底前完成全市特种设备检测机构资质复核。提升本质安全水平推动化工企业自动化改造升级，2026年底前实现重大危险源岗位DCS/SIS系统全覆盖，对未达标企业依法暂扣安全生产许可证。（三）行业层面规范措施制定行业安全标准由某某市化工行业协