《儿科儿童急性阑尾炎诊疗临床实践指南》

《儿科儿童急性阑尾炎诊疗临床实践指南》儿童急性阑尾炎是儿科常见急腹症，因患儿年龄差异大、表述能力有限及解剖生理特点，临床表现常不典型，需结合病史、体格检查、实验室及影像学评估综合诊断，治疗需根据病情严重程度选择个体化方案。临床表现方面，年长儿多有典型转移性右下腹痛，初始为上腹或脐周隐痛，612小时后固定于右下腹，可伴恶心、呕吐（多为胃内容物，次数少）、发热（多为低热，穿孔后可高热）。婴幼儿（<3岁）症状不典型，常表现为阵发性哭闹、拒食、蜷曲体位，可伴频繁呕吐（胃内容物或胆汁）、发热（3839℃），部分患儿因阑尾刺激直肠出现腹泻，易与胃肠炎混淆；因大网膜发育不全，炎症易扩散，早期即可出现全腹压痛、肌紧张，甚至中毒症状（精神萎靡、面色苍白）。新生儿阑尾炎极罕见，表现为腹胀、呕吐、血便，进展迅速，24小时内易穿孔。体格检查需注意患儿配合度，检查前安抚情绪，采用“温暖手、慢动作”触诊。右下腹固定压痛（麦氏点或脐与髂前上棘连线中外1/3处）为关键体征，婴幼儿因腹肌薄弱，肌紧张可能不明显，但反跳痛（轻压后快速抬手引发疼痛）阳性提示腹膜刺激。直肠指检（需家长协助固定患儿）可发现右前方触痛，对低位阑尾或盆腔积液有提示意义。若右下腹触及包块（边界不清、固定、压痛），提示阑尾周围脓肿形成。实验室检查中，血常规可见白细胞计数升高（>10×10⁹/L），中性粒细胞比例增加（>75%），但婴幼儿或免疫抑制患儿可能无明显升高；C反应蛋白（CRP）敏感性更高，发病6小时后即可升高（>10mg/L），动态监测（间隔612小时）可评估炎症进展。尿常规需排除尿路感染，阑尾炎因邻近输尿管可能出现尿中少量白细胞（<10个/HP），但无大量脓细胞或细菌。降钙素原（PCT）在重症感染时升高（>0.5ng/mL），有助于判断是否合并脓毒症。影像学检查首选超声（高频探头，频率712MHz），可显示阑尾直径（>6mm）、壁增厚（>2mm）、周围低回声渗出、肠系膜淋巴结肿大（短径>5mm）及腹腔积液。检查时需动态观察，加压探头患儿哭闹加剧提示压痛阳性。超声对肥胖儿或肠胀气患儿显示不清时，可选择腹部CT（平扫+增强），其诊断准确率>95%，可明确阑尾位置（盆腔位、盲肠后位等）、周围炎症范围（脂肪间隙模糊、脓肿形成）及是否穿孔（阑尾周围积气、连续性中断）。但需注意CT辐射风险，低龄儿童（<5岁）或需多次检查时，优先选择MRI（无辐射，T2加权像可清晰显示阑尾水肿）。无法配合的婴幼儿需在镇静（水合氯醛0.5mL/kg口服或灌肠）下完成检查。鉴别诊断需重点排除以下疾病：①急性肠系膜淋巴结炎：多有上呼吸道感染史，腹痛范围广，无固定压痛点，超声显示多发肠系膜淋巴结（短径>10mm，长径/短径>2），经抗感染治疗后12天缓解；②肠套叠：好发于2岁以下，阵发性哭闹伴呕吐，612小时后出现果酱样便，腹部可触及“腊肠样”包块，超声见“同心圆征”或“套筒征”，空气灌肠可明确诊断并复位；③急性胃肠炎：以呕吐、腹泻为主，腹痛呈阵发性，无固定压痛点，大便常规可见白细胞或脂肪球；④过敏性紫癜（腹型）：腹痛与皮肤紫癜（双下肢伸侧）不同步，可伴关节肿痛、血便，毛细血管脆性试验阳性；⑤右侧输尿管结石：突发剧烈腰痛，向会阴部放射，伴血尿（镜下或肉眼），超声或CT可见输尿管走行区高密度影；⑥卵巢扭转（女孩）：突发一侧下腹痛，伴恶心、呕吐，妇科超声显示卵巢肿大（长径>4cm）、血流减少或消失。治疗原则以手术为主，需结合病情严重程度选择手术方式及时机。①腹腔镜阑尾切除术（LA）：为首选术式，具有创伤小、恢复快、切口感染率低（<2%）等优点，适用于大多数患儿（包括肥胖儿、诊断不明确需探查者）。操作时需建立CO₂气腹（压力812mmHg），探查全腹腔，明确阑尾位置及周围情况（如坏疽、穿孔、脓肿），离断阑尾系膜后距盲肠0.5cm处切断阑尾，残端可单纯结扎或荷包包埋（婴幼儿肠壁薄，避免过度缝合）。②开腹阑尾切除术（OA）：适用于紧急情况（如失血性休克）、技术限制或阑尾周围脓肿需切开引流时，取右下腹麦氏切口（长24cm），逐层进入腹腔，分离粘连后处理阑尾。对于阑尾周围脓肿（右下腹包块、超声或CT证实），若患儿一般情况稳定（无高热、中毒症状轻），可先予非手术治疗：静脉使用广谱抗生素（头孢曲松100mg/kg·d+甲硝唑20mg/kg·d，分2次），联合胃肠减压、补液支持，4872小时后评估：若包块缩小、体温下降，继续抗感染24周，3个月后择期行阑尾切除术；若包块增大、高热不退或出现腹膜炎体征，需急诊手术（脓肿切开引流+阑尾切除或引流管置入）。非手术治疗仅适用于症状轻微（腹痛局限、无发热或低热）、实验室及影像学无穿孔迹象（阑尾直径<8mm、无周围渗出）、家长充分知情同意的单纯性阑尾炎患儿。需住院密切观察（每2小时评估生命体征、腹痛变化），68小时内症状无缓解或加重（如出现发热、白细胞升高），立即转为手术。围手术期管理需注意：①术前准备：禁食禁饮（婴幼儿4小时禁奶、2小时禁水；年长儿6小时禁食、2小时禁水），纠正脱水（根据血气分析补充电解质，维持尿量>1mL/kg·h），术前30分钟静脉给予抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）；②术后护理：麻醉清醒后6小时可少量饮水，逐步过渡至流质、半流质饮食（避免牛奶等易胀气食物）；早期下床活动（术后612小时）预防肠粘连；监测体温（术后3天内低热<38.5℃多为吸收热，持续高热需警惕腹腔感染）；③并发症处理：切口感染（OA术后多见，表现为红肿、渗液，需拆线引流）、腹腔脓肿（术后57天发热、腹痛，超声引导下穿刺引流）、粘连性肠梗阻（呕吐、腹胀、无排便，先保守治疗[胃肠减压、补液]，无效时手术）。特殊人群处理：①新生儿阑尾炎：因症状隐匿、穿孔率高（>90%），一旦怀疑立即手术，采用右侧经腹直肌小切口，注意保护肠管；②免疫抑制患儿（如化疗、器官移植）：炎症易扩散，即使症状轻微也需积极手术，术后加强抗感染（覆盖真菌、病毒）；③合并畸形（如梅克尔憩室、先天性巨结肠）：术中需仔细探查，若发现憩室（距回盲瓣50cm内、系膜对