《中医科中西医结合糖尿病诊疗指南》

《中医科中西医结合糖尿病诊疗指南》一、范围本指南规定了中西医结合诊疗糖尿病的术语和定义、诊断、辨证、治疗、预防与调护。本指南适用于18岁及以上人群2型糖尿病的中西医结合诊断和治疗。1型糖尿病、特殊类型糖尿病可参照使用。二、术语和定义（一）糖尿病糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）。（二）消渴病消渴病是指以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病，与西医学的糖尿病基本一致。三、诊断（一）疾病诊断1.糖尿病前期空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖（FPG）6.1～＜7.0mmol/L，糖负荷后2小时血糖（2hPG）＜7.8mmol/L。糖耐量减低（IGT）：FPG＜7.0mmol/L，2hPG7.8～＜11.1mmol/L。单纯性糖化血红蛋白（HbA1c）升高：5.7%～6.4%。2.糖尿病具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机血糖≥11.1mmol/L。FPG≥7.0mmol/L。2hPG≥11.1mmol/L。HbA1c≥6.5%。无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。（二）并发症诊断1.急性并发症糖尿病酮症酸中毒：早期三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷。血糖多为16.7～33.3mmol/L，血酮体升高，尿糖、尿酮体强阳性。高渗高血糖综合征：起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退。随病情进展，出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至无尿。血糖常高至33.3mmol/L以上，血钠升高，血浆渗透压显著升高。2.慢性并发症大血管病变冠心病：表现为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛一般持续3～5分钟，很少超过15分钟。心电图、冠状动脉造影等检查有助于诊断。脑卒：缺血性脑卒中表现为突发的一侧肢体无力或麻木、言语不利、口角歪斜等；出血性脑卒中表现为突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。头颅CT、MRI等检查可明确诊断。下肢动脉硬化闭塞症：早期可表现为下肢发凉、麻木、间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛，休息后缓解。后期可出现静息痛，肢体溃疡、坏疽。下肢血管超声、CT血管造影（CTA）等检查有助于诊断。微血管病变糖尿病肾病：早期可出现微量白蛋白尿，逐渐发展为大量蛋白尿、水肿、高血压，最终可进展为肾衰竭。尿微量白蛋白排泄率、血肌酐、尿素氮等检查有助于诊断和病情评估。糖尿病视网膜病变：早期可无明显症状，随着病情进展，可出现视力下降、视物模糊、眼前黑影飘动等。眼底检查可发现微血管瘤、出血、渗出、新生血管等病变。神经病变周围神经病变：表现为双侧肢体末端对称性感觉障碍，如麻木、刺痛、烧灼感、蚁走感等，夜间症状加重。神经电生理检查有助于诊断。自主神经病变：可累及心血管、消化、泌尿生殖等多个系统。心血管系统表现为体位性低血压、心律失常等；消化系统表现为胃排空延迟、腹泻、便秘等；泌尿生殖系统表现为尿失禁、尿潴留、性功能障碍等。糖尿病足：表现为足部感觉减退、麻木、疼痛，皮肤干燥、发凉，足部畸形，严重者可出现溃疡、感染、坏疽。根据病情严重程度可分为0～5级。（三）中医辨证1.气阴两虚证主症：口渴喜饮，多食易饥，气短乏力。次症：尿频量多，神疲懒言，五心烦热，腰膝酸软。舌脉：舌质淡红或红，苔薄白干或少苔，脉细数无力。2.阴虚热盛证主症：烦渴多饮，多食易饥，尿频量多。次症：急躁易怒，怕热多汗，口苦咽干，溲赤便秘。舌脉：舌质红，苔薄黄或黄燥，脉弦数或滑数。3.阴阳两虚证主症：小便频数，饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干。次症：腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举。舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细无力。4.痰瘀互结证主症：形体肥胖，胸脘腹胀，肢体麻木或疼痛。次症：头身困重，大便不爽，口淡乏味而黏。舌脉：舌质暗或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉弦滑。5.脉络瘀阻证主症：肢体麻木，刺痛，痛处固定不移。次症：下肢肌肤甲错，皮色紫暗，间歇性跛行。舌脉：舌质暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。四、治疗（一）治疗目标1.血糖控制目标：一般成人HbA1c＜7.0%；对于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在无低血糖及其他不良反应的情况下，可将HbA1c控制在＜6.5%甚至接近正常水平；对于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症的患者，HbA1c控制目标可适当放宽至＜8.0%。2.同时控制血压、血脂、体重等心血管危险因素，预防和延缓并发症的发生发展，提高患者生活质量，延长寿命。（二）西医治疗1.生活方式干预医学营养治疗：控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。碳水化合物提供的能量应占总能量的50%～65%，提倡选择高膳食纤维的碳水化合物，如全谷物、杂豆类和薯类。蛋白质摄入量占总能量的15%～20%，其中优质蛋白质应占一半以上，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等。脂肪摄入量占总能量的20%～30%，以不饱和脂肪酸为主，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。运动治疗：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等。也可进行适量的抗阻运动，如举重、俯卧撑等。运动应在餐后1小时左右进行，避免空腹运动，运动前应进行适当的热身活动，运动后应进行放松活动。戒烟限酒：吸烟可增加糖尿病患者心血管疾病、微血管并发症的发生风险，应劝诫患者戒烟。限制饮酒量，男性每天饮酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。2.药物治疗口服降糖药二甲双胍：是2型糖尿病一线治疗药物，可减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，从小剂量开始逐渐加量可减少不良反应的发生。磺脲类：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖。常见药物有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪等。不良反应主要是低血糖，还可能有体重增加。格列奈类：作用机制与磺脲类相似，但起效快、作用时间短，可更好地模拟生理性胰岛素分泌。常用药物有瑞格列奈、那格列奈等。低血糖发生率相对较低。α糖苷酶抑制剂：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。常用药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。不良反应主要为胃肠道反应，如腹胀、排气增多等。噻唑烷二酮类：通过增加靶组织对胰岛素的敏感性而降低血糖。常用药物有罗格列酮、吡格列酮等。可能会引起水钠潴留、体重增加、骨折等不良反应，有心衰病史或心衰高危因素的患者禁用。二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂：通过抑制DPP4活性，减少胰高血糖素样肽1（GLP1）的降解，提高内源性GLP1水平，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。常用药物有西格列汀、沙格列汀、维格列汀等。不良反应较少，可能有头痛、上呼吸道感染等。钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄而降低血糖。常用药物有达格列净、恩格列净、卡格列净等。可降低心血管事件风险和减轻体重，但可能增加泌尿系统和生殖系统感染的风险。注射类药物胰岛素：适用于1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、妊娠糖尿病、口服降糖药治疗效果不佳或存在口服降糖药使用禁忌的2型糖尿病患者。根据作用时间可分为短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素。胰岛素的不良反应主要是低血糖和体重增加。GLP1受体激动剂：通过激活GLP1受体，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，增加饱腹感。常用药物有艾塞那肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽等。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等。3.并发症治疗急性并发症糖尿病酮症酸中毒：补液是治疗的关键环节，先快速输入生理盐水，当血糖降至13.9mmol/L时，改为输入5%葡萄糖溶液或葡萄糖盐水，并加入胰岛素。同时，根据患者的血酮体、血气分析等结果，适当补充碱性药物，纠正电解质紊乱。高渗高血糖综合征：治疗原则与糖尿病酮症酸中毒相似，也是以补液为主，纠正高渗状态和电解质紊乱，小剂量胰岛素静脉滴注控制血糖。慢性并发症大血管病变：控制血糖、血压、血脂等危险因素，使用抗血小板药物如阿司匹林，调脂药物如他汀类药物。对于冠心病患者，可根据病情选择药物治疗、介入治疗或冠状动脉搭桥手术；对于脑卒患者，应根据不同类型采取相应的治疗措施，如溶栓、抗血小板、神经保护等；对于下肢动脉硬化闭塞症患者，可使用血管扩张剂、抗血小板药物，严重者可进行血管重建手术。微血管病变糖尿病肾病：严格控制血糖、血压，血压控制目标一般为＜130/80mmHg。可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）减少尿蛋白。当进入肾衰竭期时，可进行透析治疗或肾移植。糖尿病视网膜病变：定期进行眼底检查，早期可使用改善微循环的药物，如羟苯磺酸钙。对于增殖期视网膜病变，可进行激光光凝治疗或玻璃体切割手术。神经病变：控制血糖，使用营养神经的药物，如甲钴胺、依帕司他等。对于疼痛明显的患者，可使用止痛药物，如加巴喷丁、普瑞巴林等。糖尿病足：定期进行足部检查，保持足部清洁、干燥，避免足部受伤。对于足部溃疡患者，应根据溃疡的深度、面积、有无感染等情况进行清创、换药、抗感染等治疗，必要时进行手术治疗。（三）中医治疗1.辨证论治气阴两虚证治法：益气养阴，生津止渴。方药：生脉散合六味地黄丸加减。人参、麦冬、五味子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮。若口渴甚者，加天花粉、知母；气短乏力明显者，加黄芪、白术。阴虚热盛证治法：滋阴清热。方药：玉女煎加减。石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝。若大便干结者，加大黄、芒硝；急躁易怒者，加龙胆草、栀子。阴阳两虚证治法：滋阴补阳。方药：金匮肾气丸加减。干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。若夜尿频多者，加桑螵蛸、益智仁；阳痿不举者，加淫羊藿、巴戟天。痰瘀互结证治法：化痰活血。方药：二陈汤合桃红四物汤加减。半夏、陈皮、茯苓、甘草、桃仁、红花、熟地黄、当归、白芍、川芎。若肢体麻木疼痛明显者，加全蝎、蜈蚣；胸脘腹胀者，加厚朴、枳实。脉络瘀阻证治法：活血化瘀，通络止痛。方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。若肢体麻木者，加桑枝、地龙；疼痛剧烈者，加乳香、没药。2.中成药参芪降糖颗粒：具有益气养阴，滋脾补肾的功效，适用于气阴两虚证。津力达颗粒：具有益气养阴，健脾运津的功效，适用于气阴两虚证。糖脉康颗粒：具有养阴清热，活血化瘀，益气固肾的功效，适用于气阴两虚兼血瘀证。3.针灸治疗体针：主穴取脾俞、膈俞、胰俞、足三里、三阴交。气阴两虚证配气海、关元；阴虚热盛证配太溪、太冲；阴阳两虚证配命门、肾俞；痰瘀互结证配丰隆、血海；脉络瘀阻证配血海、膈俞。根据虚补实泻的原则进行针刺操作。耳针：取胰胆、内分泌、三焦、耳迷根、神门、心、肝、肾等穴，每次选3～4个穴位，毫针浅刺，或用王不留行籽贴压。4.其他疗法推拿按摩：可按摩腹部的中脘、天枢、气海等穴位，以及四肢的足三里、三阴交、太溪等穴位，以促进胃肠蠕动，调节气血运行。中药泡洗：对于糖尿病周围神经病变患者，可选用活血化瘀、通络止痛的中药，如乳香、没药、鸡血藤、伸筋草等，煎水后泡洗双脚，水温不宜过高，避免烫伤。（四）中西医结合治疗模式1.早期：对于糖尿病前期及初诊2型糖尿病患者，可先采用生活方式干预联合中医治疗，如使用中药调理体质，改善症状。若血糖控制不佳，可加用小剂量口服降糖药。2.中期：当血糖较高，单纯口服降糖药效果不理想时，可采用中西医结合治疗。在使用西药降糖的基础上，根据患者的辨证结果，加用中药汤剂或中成药，以增强降糖效果，减轻西药的不良反应，防治并发症。3.晚期：对于出现严重并发症的患者，应以西医治疗为主，积极控制血糖、血压、血脂等危险因素，治疗