《重症患者脑功能保护诊疗临床实践指南》

《重症患者脑功能保护诊疗临床实践指南》一、引言重症患者常因各种原因导致脑功能受损，如严重创伤、感染、缺氧、中毒等。脑功能保护对于改善患者的预后、提高生存质量至关重要。本指南旨在为临床医生在重症患者脑功能保护诊疗方面提供科学、规范的实践指导，以降低脑损伤的发生率和严重程度，促进神经功能恢复。二、脑功能监测（一）临床神经功能评估1.意识状态评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS），包括睁眼反应、语言反应和肢体运动反应。GCS评分1315分为轻度意识障碍，912分为中度意识障碍，38分为重度意识障碍。定期进行GCS评分，动态观察患者意识状态的变化。对于存在语言障碍或气管插管等无法准确进行GCS评分的患者，可采用格拉斯哥匹兹堡昏迷观察表（GPCO）进行评估，增加了对眼部、脑干反射等方面的观察。2.瞳孔检查观察瞳孔的大小、形状、对称性及对光反射。双侧瞳孔等大等圆，直径约34mm，对光反射灵敏。一侧瞳孔散大、固定，常提示同侧颅内病变，如脑疝形成；双侧瞳孔散大、对光反射消失，多见于严重脑损伤、脑缺氧等。定期进行瞳孔检查，尤其是在患者病情变化时，及时发现瞳孔异常变化并采取相应的治疗措施。3.运动功能评估观察患者肢体的自主活动、肌力和肌张力。可采用六级肌力分级法评估肌力，0级为完全瘫痪，5级为正常肌力。肌张力可通过被动活动患者肢体感知，分为正常、增高或降低。注意观察患者有无肢体的异常运动，如抽搐、震颤等，及时判断是否存在癫痫发作等情况。（二）神经电生理监测1.脑电图（EEG）EEG是监测脑电活动的重要方法，可反映大脑皮层的功能状态。在重症患者中，EEG可用于检测癫痫发作、脑缺血、脑缺氧等情况。常规EEG监测时间较短，对于间歇性发作的异常脑电活动可能难以捕捉。动态脑电图（AEEG）可连续记录24小时或更长时间的脑电活动，提高了异常脑电活动的检出率。定量脑电图（qEEG）通过计算机技术对EEG信号进行分析处理，将脑电活动以数字或图形的形式直观显示，便于临床医生快速判断脑功能状态的变化。2.诱发电位（EP）体感诱发电位（SEP）可反映脊髓和脑干的感觉传导通路功能。在重症患者中，SEP异常可提示脊髓损伤、脑干病变等。通过监测SEP的潜伏期、波幅等参数的变化，评估神经功能的损伤程度和恢复情况。听觉诱发电位（AEP）主要用于评估听觉通路和脑干功能。脑干听觉诱发电位（BAEP）可检测脑干的听觉传导通路，对于昏迷患者判断脑干功能状态具有重要价值。视觉诱发电位（VEP）可反映视觉通路的功能，在视神经病变、脑损伤等情况下，VEP可出现异常改变。（三）影像学监测1.计算机断层扫描（CT）头颅CT是重症患者脑功能监测的常用影像学方法，具有扫描速度快、图像清晰等优点。可及时发现颅内出血、梗死、肿瘤、水肿等病变。对于急性脑损伤患者，应在入院后尽快进行头颅CT检查，以明确诊断并指导治疗。在病情变化时，及时复查CT，观察病变的动态变化。2.磁共振成像（MRI）MRI对软组织的分辨能力优于CT，能够更清晰地显示脑实质的病变，如脑梗死的早期病灶、脑肿瘤的特征等。对于一些微小病变和后颅窝病变的诊断，MRI具有明显优势。但MRI检查时间较长，对患者的要求较高，不适用于病情不稳定的患者。在患者病情允许的情况下，可选择MRI进一步评估脑功能。3.经颅多普勒超声（TCD）TCD通过颅骨透声窗，实时监测颅内血管内血流的方向、速度等参数，评估脑血流动力学变化。可检测颅内血管狭窄、痉挛、脑供血不足等情况。在重症患者中，TCD可用于监测脑灌注情况，指导治疗决策。如在蛛网膜下腔出血患者中，TCD可早期发现脑血管痉挛，及时采取干预措施。三、脑功能保护措施（一）一般支持治疗1.维持呼吸功能保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸。对于意识障碍较深、呼吸功能不全的患者，应尽早行气管插管或气管切开，进行机械通气。合理设置机械通气参数，维持动脉血氧分压（PaO₂）在80100mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）在3545mmHg。避免过度通气导致脑血流减少，加重脑缺血。2.维持循环功能密切监测患者的血压、心率、中心静脉压等循环指标，维持血压稳定。对于低血压患者，应积极寻找病因并进行针对性治疗，如补充血容量、使用血管活性药物等。避免血压过高或过低，高血压可导致颅内压升高，加重脑损伤；低血压可引起脑灌注不足，进一步损害脑功能。一般维持平均动脉压（MAP）在7090mmHg。3.控制体温高热可增加脑代谢率，加重脑缺氧和脑损伤。对于发热患者，应及时采取降温措施，如物理降温（冰袋、冰帽、温水擦浴等）、药物降温（如对乙酰氨基酚等）。近年来，亚低温治疗（体温控制在3235℃）在重症患者脑功能保护中得到了广泛应用。亚低温可降低脑代谢率，减少氧自由基生成，减轻脑水肿，保护血脑屏障。但亚低温治疗也存在一些并发症，如感染、凝血功能障碍等，应密切监测并及时处理。4.营养支持重症患者常存在高代谢状态，营养需求增加。早期给予合理的营养支持，有助于维持患者的营养状况，促进神经功能恢复。对于能经胃肠道进食的患者，应尽早开始肠内营养支持；对于不能经胃肠道进食的患者，可采用肠外营养支持。注意补充足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。（二）控制颅内压1.头位管理将患者头部抬高15°30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。但应避免颈部扭曲或过度伸展，以免影响脑血流。2.脱水治疗甘露醇是常用的脱水药物，通过提高血浆渗透压，使脑组织内的水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压。一般剂量为0.251g/kg，静脉快速滴注，每48小时可重复使用。呋塞米是一种强效利尿剂，可通过抑制肾小管对钠、氯的重吸收，减少血容量，间接降低颅内压。常与甘露醇联合使用，增强脱水效果。剂量为2040mg，静脉注射，根据病情可重复使用。3.脑脊液引流对于脑积水或颅内压明显升高的患者，可通过脑室穿刺外引流术，将脑脊液引出体外，迅速降低颅内压。但该操作有一定的感染风险，应严格遵守无菌操作原则，密切观察引流情况。（三）改善脑代谢1.药物治疗神经节苷脂可促进神经细胞的修复和再生，改善神经传导功能。常用剂量为2040mg/d，静脉滴注，疗程一般为23周。吡拉西坦可促进脑内ATP合成，增强脑内蛋白质和核酸的合成，改善脑代谢。剂量为48g/d，静脉滴注，疗程根据病情而定。2.高压氧治疗高压氧治疗是指在高于常压的环境中吸入纯氧或高浓度氧，提高血氧分压，增加血氧含量，改善脑缺氧状态，促进神经功能恢复。一般在患者病情稳定后尽早进行高压氧治疗，治疗方案根据患者的具体情况制定，通常一个疗程为1020次。（四）防治癫痫发作1.抗癫痫药物的使用对于有癫痫发作史或癫痫发作高危因素的重症患者，应预防性使用抗癫痫药物。常用的抗癫痫药物有苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等。苯妥英钠的负荷剂量为1520mg/kg，静脉滴注，速度不超过50mg/min；维持剂量为46mg/（kg·d），分23次口服或静脉滴注。丙戊酸钠的负荷剂量为1530mg/kg，静脉滴注，维持剂量为12mg/（kg·h）。2.癫痫发作的处理一旦患者发生癫痫发作，应立即采取措施控制发作。首先保持患者呼吸道通畅，防止窒息；然后静脉注射地西泮1020mg，必要时可重复使用。对于癫痫持续状态的患者，在静脉注射地西泮后，可给予苯巴比妥钠1020mg/kg，肌肉注射或静脉滴注，以维持抗癫痫效果。同时，应积极寻找癫痫发作的病因并进行针对性治疗。四、特殊情况的处理（一）心脏骤停后综合征1.心肺复苏后的脑功能保护在心脏骤停患者心肺复苏成功后，应立即采取脑功能保护措施。首先进行亚低温治疗，在心肺复苏后尽快将体温降至3235℃，持续1224小时。同时，维持呼吸和循环功能稳定，控制颅内压，改善脑代谢。密切监测患者的脑功能状态，如进行EEG监测，及时发现癫痫发作并进行处理。2.预后评估心脏骤停后综合征患者的预后评估较为复杂，可综合考虑患者的临床神经功能表现、神经电生理监测结果、影像学检查等。一般在心肺复苏后72小时进行评估。如果患者在心肺复苏后72小时仍处于深度昏迷状态，GCS评分较低，EEG呈广泛抑制或无反应状态，预后往往较差。但对于一些年轻、基础状况较好的患者，应积极治疗，观察神经功能的恢复情况。（二）创伤性脑损伤1.现场急救在创伤现场，应迅速评估患者的生命体征和意识状态，保持呼吸道通畅，控制活动性出血。对于有明显头部外伤的患者，应避免随意搬动头部，防止加重损伤。尽快将患者转运至医院，途中密切观察病情变化。2.手术治疗对于有颅内血肿、脑挫裂伤等占位性病变，导致颅内压升高或脑受压的患者，应及时进行手术治疗，清除血肿、坏死脑组织，降低颅内压。手术方式包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术等，手术时机应根据患者的具体情况决定。3.术后治疗术后应加强脑功能保护，维持呼吸、循环功能稳定，控制体温，防治癫痫发作等。同时，给予营养支持和康复治疗，促进神经功能恢复。（三）脓毒症相关性脑病1.控制感染积极寻找感染源，根据病原菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行抗感染治疗。及时清除感染灶，如脓肿切开引流等。2.脑功能保护维持患者的内环境稳定，控制体温、血压等。给予改善脑代谢的药物，如神经节苷脂、吡拉西坦等。对于有癫痫发作的患者，应及时使用抗癫痫药物进行治疗。同时，密切观察患者的神经精神症状变化，及时调整治疗方案。五、康复治疗（一）早期康复介入1.康复评估在患者病情稳定后，应尽早进行康复评估，包括神经功能评估、运动功能评估、认知功能评估等。了解患者的功能障碍程度和康复需求，制定个性化的康复治疗方案。2.康复训练早期康复训练包括床上良肢位摆放、关节活动度训练、翻身训练等。这些训练可以预防关节挛缩、肌肉萎缩等并发症，促进神经功能恢复。对于意识障碍的患者，可进行感觉刺激治疗，如听觉刺激、视觉刺激、触觉刺激等，促进患者意识恢复。（二）恢复期康复治疗1.运动功能康复根据患者的运动功能障碍程度，选择合适的康复训练方法，如物理治疗、作业治疗等。物理治疗包括运动疗法、电刺激疗法等，可增强肌肉力量，改善关节活动度；作业治疗主要是通过有目的的活动，提高患者的日常生活自理能力。对于存在肢体运动障碍的患者，可采用康复机器人辅助训练等新技术，提高康复治疗效果。2.认知功能康复对于有认知功能障碍的患者，可进行认知训练，如记忆训练、注意力训练、思维能力训练等。通过训练，提高患者的认知水平，改善生活质量。3.言语功能康复对于存在言语障碍的患者，应进行言语康复训练，包括发音训练、语言理解训练、表达训练等。根据患者的言语障碍类型和程度，制定个性化的训练方案。六、多学科团队协作（一）团队组成脑功能保护诊疗需要多学科团队协作，团队成员包括重症医学科医生、神经外科医生、神经内科医生、康复科医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等。（二）协作模式1.定期病例讨论多学科团队定期进行病例讨论，共同分析患者的病情，制定治疗方案。各学科成员从不同角度提出意见和建议，确保治疗方案的科学性和合理性。2.信息共享团队成员之间应及时、准确地共享患者的病情信息，包括临床检查结果、影像学资料、康复评估结果等。通过信息共享，使各学科成员能够全面了解患者的病情，为治疗决策提供依据。3.康复指导康复科医生、物理治疗师、作业治疗师等应在患者治疗早期介入，为其他学科成员提供康复指导。在患者病情稳定后，共同制定康复治疗计划，并指导护士和家属进行康复训练。七、质量控制（一）建立质量控制指标1.脑功能监测指标规定脑功能监测的时间节点和频率，如在患者入院后24小时内完成头颅CT检查，每24小时进行一次GCS评分等。设定神经电生理监测指标的正常范围和异常判断标准，如EEG的正常节律、SEP的潜伏期和波幅等。2.治疗措施执行指标明确各种治疗措施的执行时间和方法，如亚低温治疗的降温速度、维持时间等。规定药物治疗的剂量、用法和疗程，如甘露醇的使用剂量和间隔时间等。（二）定期质量评估1.病例回顾分析