2025版《中国前列腺癌整合诊治指南》

2025版《中国前列腺癌整合诊治指南》一、前列腺癌流行病学与疾病负担前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内其发病率和死亡率呈现出明显的地域差异。在西方发达国家，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，居男性癌症死因的第二位。近年来，随着我国人口老龄化的加剧以及前列腺特异性抗原（PSA）筛查的普及，前列腺癌的发病率呈逐年上升趋势，已成为威胁我国男性健康的重要疾病。前列腺癌的发病与多种因素相关，包括年龄、种族、遗传、生活方式等。年龄是前列腺癌最重要的危险因素，随着年龄的增长，前列腺癌的发病风险显著增加。种族差异也较为明显，非洲裔美国人的前列腺癌发病率和死亡率最高，亚洲人相对较低。遗传因素在前列腺癌的发生中也起着重要作用，约10%的前列腺癌患者具有家族遗传倾向。此外，高脂肪饮食、肥胖、缺乏运动等生活方式因素也与前列腺癌的发病风险增加有关。前列腺癌的疾病负担不仅体现在患者的健康和生命质量方面，还对社会和家庭造成了沉重的经济负担。前列腺癌的治疗费用较高，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗等，而且患者在治疗后还需要长期的随访和康复治疗。因此，加强前列腺癌的防治工作，对于降低疾病负担、提高患者的生活质量具有重要意义。二、前列腺癌筛查（一）筛查目标人群建议对50岁以上有下尿路症状的男性进行前列腺癌筛查；对于有前列腺癌家族史的男性，筛查起始年龄可提前至45岁；对于携带BRCA1/2等致病基因突变的男性，应从40岁开始进行筛查。（二）筛查方法1.血清PSA检测：PSA是目前临床上最常用的前列腺癌筛查指标。正常参考值一般为0～4ng/ml，但PSA水平受多种因素影响，如年龄、前列腺体积、前列腺炎、前列腺按摩等。对于PSA在4～10ng/ml之间的男性，应进一步评估游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）的比值（f/tPSA），f/tPSA越低，前列腺癌的可能性越大。一般认为，f/tPSA＜0.16时，前列腺癌的风险较高。2.直肠指检（DRE）：DRE是一种简单、有效的前列腺癌筛查方法。通过直肠指检可以触摸前列腺的大小、质地、有无结节等情况。如果DRE发现前列腺有硬结或结节，应高度怀疑前列腺癌的可能，需进一步进行检查。3.多参数磁共振成像（mpMRI）：mpMRI可以提供前列腺的解剖结构和功能信息，对于前列腺癌的诊断和分期具有重要价值。在PSA异常或DRE可疑的情况下，mpMRI可以帮助确定前列腺穿刺活检的靶点，提高穿刺活检的阳性率。（三）筛查频率对于PSA正常且DRE阴性的男性，建议每2年进行一次PSA检测和DRE；对于PSA异常或DRE可疑的男性，应及时进行进一步检查，并根据检查结果决定是否进行前列腺穿刺活检。三、前列腺癌诊断（一）临床症状与体征早期前列腺癌通常没有明显的症状，随着肿瘤的进展，可能会出现下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、排尿困难、尿潴留等；也可能出现血尿、血精等症状。晚期前列腺癌还可能出现骨痛、病理性骨折等骨转移症状。DRE是诊断前列腺癌的重要方法之一。前列腺癌在DRE时可表现为前列腺硬结、结节，质地坚硬，表面不光滑。但DRE对于早期前列腺癌的诊断价值有限，需要结合其他检查方法进行综合判断。（二）实验室检查1.PSA及相关指标：PSA是前列腺癌诊断和监测的重要指标。除了tPSA和f/tPSA外，还可以检测PSA密度（PSAD）和PSA速率（PSAV）。PSAD是指tPSA与前列腺体积的比值，PSAD升高提示前列腺癌的可能性增加。PSAV是指PSA在一定时间内的变化率，PSAV＞0.75ng/（ml·年）时，前列腺癌的风险较高。2.其他标志物：近年来，一些新的前列腺癌标志物不断涌现，如前列腺健康指数（phi）、4Kscore等。这些标志物可以提高前列腺癌诊断的准确性，减少不必要的前列腺穿刺活检。（三）影像学检查1.mpMRI：mpMRI是目前前列腺癌诊断和分期的重要影像学方法。mpMRI可以清晰显示前列腺的解剖结构和肿瘤的位置、大小、范围等情况，对于判断前列腺癌是否侵犯周围组织和器官具有重要价值。根据前列腺影像报告和数据系统（PIRADS）对mpMRI图像进行评分，PIRADS评分越高，前列腺癌的可能性越大。2.全身骨显像（BS）：BS是检测前列腺癌骨转移的常用方法。对于怀疑有骨转移的前列腺癌患者，应进行BS检查。BS可以发现早期的骨转移病灶，但对于一些微小的骨转移病灶可能存在假阴性结果。3.正电子发射断层显像/计算机断层扫描（PET/CT）和正电子发射断层显像/磁共振成像（PET/MRI）：PET/CT和PET/MRI可以提供全身的代谢信息，对于前列腺癌的诊断、分期和复发监测具有重要价值。目前，常用的PET示踪剂有氟代脱氧葡萄糖（FDG）、胆碱类示踪剂、前列腺特异性膜抗原（PSMA）示踪剂等。PSMAPET/CT对于前列腺癌的诊断和分期具有更高的敏感性和特异性，尤其适用于早期前列腺癌的诊断和复发监测。（四）前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准。对于PSA异常、DRE可疑或mpMRI提示前列腺癌可能的男性，应进行前列腺穿刺活检。目前常用的前列腺穿刺活检方法包括经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUSBx）和磁共振引导下前列腺穿刺活检（MRGBx）。TRUSBx是最常用的穿刺活检方法，操作简单、安全，但对于一些位于前列腺外周带的小肿瘤可能存在漏诊的情况。MRGBx可以根据mpMRI图像确定穿刺活检的靶点，提高穿刺活检的阳性率，但操作相对复杂，费用较高。四、前列腺癌病理诊断与分级分期（一）病理诊断前列腺癌的病理诊断主要依靠前列腺穿刺活检或手术切除标本的病理检查。前列腺癌绝大多数为腺癌，少数为神经内分泌癌、肉瘤等。在病理诊断中，需要明确肿瘤的分级和分期，以指导治疗方案的选择。（二）分级目前常用的前列腺癌分级系统是格里森（Gleason）分级系统。Gleason分级系统根据前列腺癌的组织结构和细胞形态将前列腺癌分为5级，级数越高，肿瘤的恶性程度越高。在病理报告中，通常会给出主要分级区和次要分级区的Gleason分级，两者之和即为Gleason评分。例如，主要分级区为3级，次要分级区为4级，则Gleason评分为3+4=7分。Gleason评分是评估前列腺癌预后的重要指标之一，Gleason评分越高，患者的预后越差。（三）分期前列腺癌的分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）制定的TNM分期系统。T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结，M代表远处转移。根据TNM分期系统，前列腺癌可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，分期越高，病情越严重，预后越差。准确的分期对于制定前列腺癌的治疗方案和评估患者的预后具有重要意义。五、局限性前列腺癌的治疗（一）观察等待对于低危局限性前列腺癌患者（PSA＜10ng/ml、Gleason评分≤6、临床分期≤T2a），如果患者年龄较大、预期寿命较短或存在严重的合并症，无法耐受积极的治疗，可以考虑观察等待。观察等待期间，应定期进行PSA检测、DRE和影像学检查，密切观察病情的变化。一旦病情进展，应及时采取相应的治疗措施。（二）主动监测主动监测适用于低危和部分中危局限性前列腺癌患者。在主动监测过程中，患者需要定期进行PSA检测、DRE、mpMRI和前列腺穿刺活检等检查，根据病情的变化决定是否进行积极的治疗。主动监测可以避免过度治疗，减少治疗相关的并发症，提高患者的生活质量。（三）根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌的标准方法之一。手术方式包括开放性根治性前列腺切除术、腹腔镜根治性前列腺切除术和机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术。手术的目的是切除前列腺及其周围的组织，包括精囊腺，以达到根治前列腺癌的目的。根治性前列腺切除术适用于预期寿命＞10年、身体状况良好、能够耐受手术的局限性前列腺癌患者。手术后可能会出现尿失禁、勃起功能障碍等并发症，需要进行相应的康复治疗。（四）根治性放疗根治性放疗包括外照射放疗（EBRT）和近距离放疗（BT）。EBRT是通过高能射线照射前列腺，达到杀死肿瘤细胞的目的。EBRT适用于大多数局限性前列腺癌患者，尤其是年龄较大、不能耐受手术的患者。BT是将放射性粒子直接植入前列腺组织内，通过放射性粒子的近距离照射杀死肿瘤细胞。BT具有局部剂量高、对周围组织损伤小等优点，但对于前列腺体积较大或合并前列腺炎的患者不适用。（五）其他局部治疗方法除了根治性前列腺切除术和根治性放疗外，还有一些其他的局部治疗方法，如冷冻治疗、高强度聚焦超声（HIFU）、激光消融等。这些治疗方法适用于特定的局限性前列腺癌患者，但目前应用相对较少，其疗效和安全性还需要进一步的研究和验证。六、局部进展性前列腺癌的治疗（一）综合治疗局部进展性前列腺癌是指肿瘤侵犯前列腺周围组织但尚未发生远处转移的前列腺癌。对于局部进展性前列腺癌患者，单纯的手术或放疗往往难以达到根治的目的，需要采用综合治疗的方法。综合治疗方案包括手术联合放疗、放疗联合内分泌治疗等。（二）新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗是指在手术或放疗前先进行内分泌治疗，以缩小前列腺肿瘤的体积，降低肿瘤的分期，提高手术切除率和放疗的疗效。新辅助内分泌治疗的时间一般为3～6个月。（三）辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗是指在手术或放疗后进行内分泌治疗，以降低肿瘤的复发风险。辅助内分泌治疗的时间根据患者的具体情况而定，一般为1～3年。七、转移性前列腺癌的治疗（一）内分泌治疗内分泌治疗是转移性前列腺癌的主要治疗方法。内分泌治疗的目的是降低体内雄激素水平或阻断雄激素与前列腺癌细胞上的雄激素受体结合，从而抑制前列腺癌细胞的生长和增殖。内分泌治疗的方法包括去势治疗（手术去势和药物去势）和抗雄激素治疗。手术去势是通过切除双侧睾丸来降低体内雄激素水平；药物去势是通过使用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）或拮抗剂来抑制垂体分泌促性腺激素，从而降低体内雄激素水平。抗雄激素治疗是通过使用抗雄激素药物来阻断雄激素与雄激素受体的结合。内分泌治疗可以缓解转移性前列腺癌患者的症状，延长患者的生存期，但长期内分泌治疗可能会导致雄激素抵抗的发生。（二）化疗化疗适用于内分泌治疗失败的转移性前列腺癌患者。常用的化疗药物有多西他赛、卡巴他赛等。化疗可以杀死前列腺癌细胞，缓解患者的症状，延长患者的生存期，但化疗也会带来一些不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。（三）靶向治疗和免疫治疗近年来，靶向治疗和免疫治疗在转移性前列腺癌的治疗中取得了一定的进展。靶向治疗是通过针对前列腺癌细胞上的特定靶点来抑制肿瘤细胞的生长和增殖；免疫治疗是通过激活患者自身的免疫系统来攻击前列腺癌细胞。目前，一些靶向治疗药物和免疫治疗药物已经在临床上应用，但这些药物的疗效和安全性还需要进一步的研究和验证。（四）骨转移的治疗骨转移是转移性前列腺癌最常见的转移部位。对于骨转移患者，除了进行内分泌治疗、化疗等全身治疗外，还需要进行骨保护治疗，以预防和治疗骨相关事件（SREs），如病理性骨折、脊髓压迫症等。常用的骨保护药物有双膦酸盐类药物和地舒单抗等。此外，对于骨痛明显的患者，可以采用放疗、放射性核素治疗等方法来缓解疼痛。八、前列腺癌的康复与随访（一）康复治疗前列腺癌患者在治疗后需要进行康复治疗，以提高生活质量，促进身体恢复。康复治疗包括尿失禁康复、勃起功能障碍康复、心理康复等。尿失禁康复可以通过盆底肌训练、生物反馈治疗等方法来改善尿失禁症状；勃起功能障碍康复可以通过药物治疗、真空勃起装置治疗、阴茎海绵体注射治疗等方法来恢复勃起功能；心理康复可以通过心理咨询、心理支持等方法来缓解患者的心理压力，提高患者的心理健康水平。（二）随访内容前列腺癌患者在治疗后需要定期进行随访，以便及时发现肿瘤的复发和转移，调整治疗方案。随访内容包括PSA检测、DRE、影像学检查等。PSA是监测前列腺癌复发的重要指标，一般建议在治疗后每3～6个月进行一次PSA检测；DRE可以检查前列腺有无复发结节；影像学检查可以了解肿瘤有无转移。（三）随访频率随访频率根据患者的病情和治疗方法而定。一般来说，在治疗后的前2年，建议每3个月进行一次随访；第3～5年，建议每6个月进行一次随访；5年以后，建议每年进行一次随访。九、前列腺癌多学科团队（MDT）诊疗模式前列腺癌的治疗是一个复杂的过程，需要多个学科的专业人员共同参与。MDT诊疗模式是指由泌尿外科、肿瘤科、放疗科、病理科、影像科等多个学科的专家组成一个团队，根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。MDT诊疗模式可以充分发挥各学科的优势，提高前列腺癌的治疗效果和患者的生活质量。在MDT诊疗模式中，各学科专家需要定期进行病例讨论，共同分析患者的病情，制定治疗方案，并对治疗效果进行评估和调整。同时，MDT团队还需要与患者及其家属进行充分的沟通，向他们解释治疗方案的优缺点和可能的并发症，让患者及其家属参与到治疗决策中来。十、前列腺癌患者的健康教育与支持（一）健康教育健康教育是前列腺癌防治工作的重要组成部分。通过健康教育可以提高患者及其家属对前列腺癌的认识，增强