2025版《中国烧伤外科诊疗与康复整合指南》

2025版《中国烧伤外科诊疗与康复整合指南》一、烧伤的定义与流行病学烧伤是由热力、化学物质、电流、放射线等因素所引起的一种常见的损伤性疾病。在我国，烧伤的发生率呈现一定的地域和人群差异，工业发达地区因工伤导致的烧伤较为常见，而农村地区则以热液烫伤居多。儿童和老年人是烧伤的高发人群，儿童由于好奇心强、自我保护能力弱，易发生热液烫伤、火焰烧伤等；老年人则因身体机能下降，反应迟缓，在日常生活中也容易受到烧伤伤害。烧伤不仅会对患者的皮肤、肌肉、骨骼等造成直接损伤，还可能引发一系列全身并发症，严重影响患者的身心健康和生活质量。据统计，我国每年因烧伤就医的患者数量众多，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。二、烧伤的评估（一）烧伤面积评估准确评估烧伤面积对于制定治疗方案和判断预后至关重要。目前常用的烧伤面积评估方法有中国新九分法、手掌法等。中国新九分法将人体体表面积分为若干个9%的区域，头颈部面积为9%（头部、面部、颈部各3%），双上肢面积为18%（双上臂7%、双前臂6%、双手5%），躯干面积为27%（躯干前13%、躯干后13%、会阴1%），双下肢面积为46%（双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%）。手掌法是以患者自身手掌面积（五指并拢）约为体表面积的1%来估算小面积烧伤。在实际评估中，应结合两种方法，以提高评估的准确性。（二）烧伤深度评估烧伤深度的判断主要依据烧伤的临床表现和病理生理特点，一般采用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。Ⅰ度烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，37天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。浅Ⅱ度烧伤伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，12周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。深Ⅱ度烧伤伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疤皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时34周。但常有瘢痕增生。Ⅲ度烧伤是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。（三）全身状况评估除了烧伤局部的评估外，还需要对患者的全身状况进行全面评估，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、心肺功能、肝肾功能、血常规、凝血功能等。对于严重烧伤患者，还应评估是否存在吸入性损伤、休克、感染等并发症。吸入性损伤是烧伤患者常见的严重并发症之一，可导致呼吸道梗阻、肺部感染等，严重影响患者的预后。评估吸入性损伤主要依据患者的病史（如在密闭空间烧伤）、临床表现（如声音嘶哑、呼吸困难、咳出炭末样痰等）以及纤维支气管镜检查等。休克是烧伤后早期的主要死亡原因之一，多发生在烧伤后48小时内，主要与大量体液渗出有关。评估休克的指标包括心率、血压、尿量、精神状态等。三、烧伤的急救与早期处理（一）现场急救1.迅速脱离致伤源：对于火焰烧伤，应立即脱去着火的衣物，或就地打滚压灭火焰，也可用湿棉被、毯子等覆盖灭火。切勿奔跑、呼喊，以免火借风势加重烧伤和吸入火焰导致呼吸道烧伤。对于热液烫伤，应尽快将受伤部位浸泡在冷水中，以降低局部温度，减轻疼痛和损伤。对于化学烧伤，应立即用大量清水冲洗，冲洗时间不少于30分钟，以去除残留的化学物质。对于电击伤，应立即切断电源，或用干燥的木棒、竹竿等将电线从患者身上挑开。2.保持呼吸道通畅：对于有吸入性损伤或面部烧伤的患者，应密切观察呼吸情况，及时清除口腔、鼻腔内的异物和分泌物，必要时行气管切开术，以保证呼吸道通畅。3.简单包扎创面：用清洁的纱布、毛巾等简单包扎创面，避免创面污染和进一步损伤。不要在创面上涂抹牙膏、酱油等物质，以免影响医生对烧伤深度的判断和增加感染的机会。4.镇静止痛：对于疼痛明显的患者，可给予适量的镇静、止痛药物，如地西泮、哌替啶等。但对于合并颅脑损伤、呼吸功能不全的患者，应慎用。（二）转运与早期处理1.转运：在转运烧伤患者时，应注意保持呼吸道通畅，避免颠簸和休克。对于严重烧伤患者，最好由专业的医护人员护送，并携带必要的急救设备和药品。2.早期液体复苏：烧伤后早期液体复苏是防治休克的关键措施。目前常用的液体复苏方案是按照烧伤面积和体重计算补液量，一般伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤体重应补充胶体液和晶体液共1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（小儿按年龄或体重计算）。胶体液和晶体液的比例一般为0.5:1，严重深度烧伤可为0.75:0.75。伤后第二个24小时，胶体液和晶体液量为第一个24小时的一半，生理需要量不变。补液速度应根据患者的病情和尿量进行调整，一般要求成人尿量每小时不少于30ml，小儿每小时不少于1ml/kg。3.创面处理：入院后应尽快对创面进行处理，包括清洁创面、去除异物、水疱处理等。对于小面积浅度烧伤，可采用包扎疗法，用凡士林纱布覆盖创面，再用多层纱布包扎，定期换药。对于大面积深度烧伤，一般采用暴露疗法，将创面暴露于空气中，保持创面干燥，促进创面结痂。四、烧伤感染的防治（一）烧伤感染的特点与病原菌烧伤感染是烧伤患者常见的并发症之一，也是导致患者死亡的主要原因之一。烧伤创面由于皮肤屏障功能破坏，容易受到细菌、真菌等病原体的侵袭。烧伤感染的病原菌种类繁多，常见的革兰阳性菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，革兰阴性菌有铜绿假单胞菌、大肠杆菌、鲍曼不动杆菌等，真菌有白色念珠菌、曲霉菌等。随着抗生素的广泛应用，耐药菌的感染日益增多，给烧伤感染的治疗带来了很大的困难。（二）感染的监测与诊断1.监测指标：包括体温、血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，以及创面分泌物培养、血培养等病原学检查。动态监测这些指标的变化，有助于早期发现感染。2.诊断标准：结合患者的临床表现（如发热、寒战、创面红肿、渗液增多等）、实验室检查和病原学检查结果进行综合判断。对于疑似感染的患者，应及时进行病原学检查，以明确病原菌，并指导抗生素的选择。（三）感染的预防与治疗1.预防措施：包括严格的无菌操作、加强创面处理、合理应用抗生素、增强患者的免疫力等。在烧伤治疗过程中，应严格遵守无菌原则，定期更换敷料，保持创面清洁。合理应用抗生素可以预防和控制感染，但应避免滥用抗生素，以免导致耐药菌的产生。同时，应加强患者的营养支持，增强患者的免疫力。2.治疗方法：一旦确诊为烧伤感染，应根据病原菌的种类和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。对于严重感染患者，可联合应用抗生素。同时，应加强创面处理，清除坏死组织，促进创面愈合。对于深部组织感染，可能需要进行手术清创。五、烧伤创面的修复（一）浅度烧伤创面的修复浅度烧伤（Ⅰ度、浅Ⅱ度）创面一般可自行愈合，主要治疗原则是保护创面、防止感染、促进愈合。可采用包扎疗法或暴露疗法，定期换药，保持创面清洁。在创面愈合过程中，可使用一些促进创面愈合的药物，如重组人表皮生长因子等，以加速上皮再生。（二）深度烧伤创面的修复1.手术治疗：深度烧伤（深Ⅱ度、Ⅲ度）创面由于皮肤附件受损严重，难以自行愈合，通常需要手术治疗。手术方法包括切痂、削痂、植皮等。切痂是指在烧伤后早期（一般在伤后35天）将深度烧伤的焦痂切除至深筋膜，然后进行植皮。削痂是指用手术刀将深度烧伤的坏死组织削除，保留有活力的组织，再进行植皮。植皮方法包括自体皮移植、异体皮移植、异种皮移植等。自体皮移植是目前治疗深度烧伤创面的主要方法，具有成活率高、功能恢复好等优点。2.生物敷料的应用：生物敷料如猪皮、羊膜等可作为临时覆盖物，用于保护创面、减少感染、促进肉芽组织生长。在创面条件适宜时，再进行植皮手术。（三）特殊部位烧伤创面的修复1.头面部烧伤：头面部血液循环丰富，烧伤后愈合较快，但由于头面部外观和功能的特殊性，创面修复应注重美观和功能恢复。对于浅度烧伤创面，可采用保守治疗；对于深度烧伤创面，应早期进行手术治疗，尽量采用自体皮移植，以减少瘢痕形成。2.手部烧伤：手部是人体重要的功能器官，手部烧伤后容易导致关节畸形和功能障碍。手部烧伤创面的修复应强调早期活动和功能锻炼，以恢复手部的功能。对于深度烧伤创面，应尽早进行手术治疗，采用皮瓣移植等方法修复创面，以保证手部的外观和功能。3.会阴部烧伤：会阴部烧伤容易受到大小便污染，感染机会较多。创面处理应保持会阴部清洁干燥，避免尿液、粪便污染创面。对于深度烧伤创面，可采用暴露疗法，待创面肉芽组织生长良好后进行植皮手术。六、烧伤康复治疗（一）康复治疗的时机与目标烧伤康复治疗应早期介入，贯穿于烧伤治疗的全过程。康复治疗的目标是最大限度地恢复患者的身体功能、提高生活质量、促进心理康复。早期康复治疗可以预防和减轻瘢痕挛缩、关节畸形等并发症的发生，促进创面愈合；后期康复治疗可以进一步改善患者的肢体功能、提高生活自理能力。（二）康复治疗的方法1.物理治疗：包括温热疗法、冷疗、按摩、运动疗法等。温热疗法可以促进血液循环，缓解疼痛，减轻肿胀；冷疗可以降低局部温度，减轻炎症反应。按摩可以促进肌肉放松，防止肌肉萎缩；运动疗法可以增加关节活动度，预防关节僵硬。2.作业治疗：通过有目的的作业活动，如日常生活活动训练、手工艺制作等，提高患者的生活自理能力和手眼协调能力。3.心理治疗：烧伤患者由于身体外形的改变和功能障碍，容易出现焦虑、抑郁等心理问题。心理治疗可以帮助患者调整心态，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和康复训练。4.压力治疗：压力治疗是预防和治疗烧伤瘢痕增生的重要方法之一。通过佩戴压力衣、压力手套等，对瘢痕组织施加一定的压力，抑制瘢痕组织的增生。压力治疗应在创面愈合后尽早开始，持续时间一般为612个月。七、烧伤患者的营养支持（一）营养需求特点烧伤患者由于创面大量渗出、代谢率增加、蛋白质分解加速等原因，对营养的需求明显增加。烧伤患者的营养需求主要包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等。蛋白质是烧伤患者修复创面和恢复身体功能的重要物质，应保证足够的摄入量。碳水化合物和脂肪是提供能量的主要来源，应根据患者的病情和代谢状态进行合理调整。（二）营养支持途径1.肠内营养：肠内营养是烧伤患者营养支持的首选途径，具有符合生理、并发症少等优点。可通过鼻胃管、鼻空肠管等方式给予肠内营养制剂。肠内营养制剂应根据患者的病情和营养需求进行选择，一般包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型等。2.肠外营养：对于不能耐受肠内营养或肠内营养不能满足营养需求的患者，可采用肠外营养支持。肠外营养制剂包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素和矿物质等。在进行肠外营养支持时，应注意监测患者的血糖、血脂、肝肾功能等指标，避免发生并发症。（三）营养支持的监测与调整在营养支持过程中，应定期监测患者的体重、血清蛋白、血红蛋白等营养指标，以及血糖、血脂、肝肾功能等代谢指标。根据监测结果及时调整营养支持方案，以保证患者的营养需求得到满足，同时避免营养过剩或不足。八、烧伤的特殊类型与处理（一）电烧伤电烧伤包括电击伤和电弧烧伤。电击伤是电流通过人体引起的损伤，可导致心脏骤停、呼吸停止、组织损伤等。电弧烧伤是由电弧产生的高温引起的烧伤，其特点是烧伤深度较深，常伴有深部组织损伤。电烧伤的治疗原则是立即切断电源，进行心肺复苏等急救处理，然后进行创面处理和全身治疗。对于深部组织损伤，可能需要进行手术探查和修复。（二）化学烧伤化学烧伤是由化学物质接触皮肤或黏膜引起的损伤。不同的化学物质引起的烧伤特点和处理方法不同。一般来说，化学烧伤应立即用大量清水冲洗，以去除残留的化学物质。对于一些特殊的化学物质烧伤，如强碱烧伤、强酸烧伤等，还需要采用相应的中和剂进行处理。同时，应密切观察患者的病情变化，及时处理并发症。（三）吸入性损伤吸入性损伤是指热力、烟雾、化学物质等吸入呼吸道引起的损伤。吸入性损伤可导致呼吸道梗阻、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症，是烧伤患者死亡的重要原因之一。吸入性损伤的治疗原则是保持呼吸道通畅，给予吸氧、雾化吸入等治疗，必要时行气管切开术。同时，应积极防治肺部感染和急性呼吸窘迫综合征等并发症。九、烧伤的质量控制与管理（一）烧伤治疗的质量评估指标建立科学合理的烧伤治疗质量评估指标体系，有助于提高烧伤治疗的质量和水平。常见的质量评估指标包括烧伤患者的治愈率、死亡率、并发症发生率、住院时间、医疗费用等。通过对这些指标的监测和分析，可以及时发现烧伤治疗过程中存在的问题，并采取