2025版《中国食管癌整合诊治指南》

2025版《中国食管癌整合诊治指南》一、食管癌流行病学（一）发病率与死亡率食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。在全球范围内，其发病率和死亡率存在明显的地域差异。亚洲、非洲和南美洲部分地区是食管癌的高发区。中国是食管癌的高发国家，每年新发病例约占全球的一半。根据国家癌症中心最新数据，食管癌在我国恶性肿瘤发病率中位居第五，死亡率位居第四。男性发病率和死亡率均高于女性，且随年龄增长而增加，高发年龄在6070岁。（二）流行趋势近年来，我国食管癌的发病率和死亡率呈下降趋势，但由于人口基数大，食管癌的疾病负担仍然较重。在高发地区，随着生活方式的改变、营养状况的改善以及食管癌早诊早治工作的开展，发病率下降更为明显。然而，在一些经济欠发达地区，食管癌的发病率仍然居高不下。二、食管癌病因与发病机制（一）生活方式因素1.吸烟：吸烟是食管癌的重要危险因素之一。烟草中的尼古丁、多环芳烃等致癌物质可损伤食管黏膜上皮细胞，导致细胞突变和癌变。吸烟量越大、吸烟时间越长，患食管癌的风险越高。2.饮酒：长期大量饮酒与食管癌的发生密切相关。酒精可直接刺激食管黏膜，使黏膜发生损伤和炎症，同时酒精还可作为有机溶剂，促进其他致癌物质的吸收。不同类型的酒对食管癌的影响可能有所差异，烈性酒的致癌作用相对较强。3.饮食习惯：喜食烫食、粗硬食物、腌制食物等不良饮食习惯与食管癌的发生有关。烫食可损伤食管黏膜，长期反复损伤可导致黏膜上皮细胞增生和癌变；腌制食物中含有大量的亚硝酸盐，亚硝酸盐在体内可转化为亚硝胺，亚硝胺是一种强致癌物质。（二）遗传因素食管癌具有明显的家族聚集现象，遗传易感性在食管癌的发生中起重要作用。一些基因的突变或多态性与食管癌的易感性相关，如细胞色素P450基因、谷胱甘肽S转移酶基因等。这些基因的异常可能影响机体对致癌物质的代谢和解毒能力，从而增加患癌风险。（三）其他因素1.食管慢性炎症：反流性食管炎、Barrett食管等食管慢性炎症是食管癌的癌前病变。长期的炎症刺激可导致食管黏膜上皮细胞发生化生和异型增生，进而发展为食管癌。2.人乳头瘤病毒（HPV）感染：部分食管癌患者的肿瘤组织中可检测到HPV感染，尤其是HPV16和HPV18型。HPV感染可能通过干扰细胞的正常生长和调控机制，促进食管癌的发生。三、食管癌的临床表现（一）早期症状早期食管癌症状多不典型，常被患者忽视。部分患者可出现食管内异物感、吞咽食物时轻度哽噎感、胸骨后隐痛或针刺样疼痛等症状，这些症状可时轻时重，持续时间长短不一。（二）中晚期症状1.进行性吞咽困难：是中晚期食管癌的典型症状。开始时患者进食固体食物困难，逐渐发展为进食半流质、流质食物也困难，严重者甚至不能进水。2.呕吐：由于食管梗阻，患者可出现呕吐，呕吐物为黏液和食物残渣。3.疼痛：多为胸骨后或背部持续性疼痛，提示肿瘤已侵犯食管外组织。4.其他症状：患者可出现消瘦、乏力、贫血等全身症状。当肿瘤侵犯喉返神经时，可出现声音嘶哑；侵犯气管、支气管时，可出现呛咳、呼吸困难等症状。四、食管癌的诊断（一）影像学检查1.食管钡餐造影：是诊断食管癌的常用方法之一。可显示食管黏膜的形态、食管壁的蠕动情况以及食管腔的狭窄程度等。早期食管癌表现为食管黏膜皱襞增粗、中断、紊乱，小的充盈缺损或龛影；中晚期食管癌表现为食管腔狭窄、充盈缺损、管壁僵硬等。2.胸部CT：有助于了解食管癌的部位、大小、与周围组织的关系以及有无淋巴结转移和远处转移。增强CT扫描可更清晰地显示肿瘤的血供情况，对于判断肿瘤的分期具有重要价值。3.磁共振成像（MRI）：对软组织的分辨能力优于CT，可更准确地显示肿瘤的侵犯范围。但MRI检查时间较长，费用较高，一般不作为首选检查方法。（二）内镜检查1.食管镜检查：是诊断食管癌的金标准。可直接观察食管黏膜的病变情况，并可取组织进行病理检查，以明确诊断。早期食管癌在内镜下可表现为黏膜色泽改变、糜烂、斑块状隆起等；中晚期食管癌表现为肿物、溃疡等。2.超声内镜检查（EUS）：将内镜与超声相结合，可清晰地显示食管壁的各层结构以及周围淋巴结的情况。对于判断食管癌的浸润深度和有无淋巴结转移具有重要意义，有助于制定治疗方案。（三）其他检查1.肿瘤标志物检查：常用的食管癌肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）等。但这些标志物的特异性不强，升高多见于中晚期食管癌，可用于治疗效果的监测和复发的预警。2.基因检测：对于部分患者，基因检测可提供有关肿瘤的分子特征信息，指导靶向治疗和免疫治疗的选择。例如，检测人表皮生长因子受体2（HER2）、程序性死亡配体1（PDL1）等基因的表达情况。五、食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）制定的TNM分期系统，根据肿瘤的原发灶（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）情况进行分期。（一）原发肿瘤（T）分期Tis：原位癌，上皮内肿瘤未侵犯固有层。T1：肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层。T1a：肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层。T1b：肿瘤侵犯黏膜下层。T2：肿瘤侵犯肌层。T3：肿瘤侵犯食管纤维膜。T4：肿瘤侵犯周围结构。T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包、膈肌等。T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体等。（二）区域淋巴结（N）分期N0：无区域淋巴结转移。N1：12枚区域淋巴结转移。N2：36枚区域淋巴结转移。N3：≥7枚区域淋巴结转移。（三）远处转移（M）分期M0：无远处转移。M1：有远处转移。六、食管癌的治疗（一）手术治疗1.手术适应证：早期食管癌（Tis、T1a）、部分T1bT3期且无远处转移的患者，身体状况能够耐受手术者，均可行手术治疗。2.手术方式根治性手术：是食管癌的主要治疗方法，包括食管切除和淋巴结清扫。根据肿瘤的部位和范围，可选择不同的手术入路，如经左胸、右胸或颈胸腹三切口手术。常见的术式有食管胃吻合术、结肠代食管术等。姑息性手术：对于无法行根治性手术的患者，可采用姑息性手术，如食管胃转流术、食管腔内置管术等，以缓解患者的吞咽困难症状，提高生活质量。3.手术并发症：手术治疗食管癌可能出现一些并发症，如吻合口漏、肺部感染、乳糜胸等。术后应密切观察患者的病情变化，及时处理并发症。（二）放疗1.根治性放疗：适用于不能手术或拒绝手术的早期食管癌患者，以及局部晚期食管癌患者的综合治疗。放疗可采用外照射和内照射相结合的方法，总剂量一般为6070Gy。2.术前放疗：可使肿瘤缩小，降低肿瘤的分期，提高手术切除率。术前放疗的剂量一般为4050Gy。3.术后放疗：对于术后病理检查发现有淋巴结转移、切缘阳性等高危因素的患者，术后放疗可降低局部复发率。术后放疗的剂量根据具体情况而定，一般为5060Gy。（三）化疗1.新辅助化疗：在手术前进行化疗，可使肿瘤缩小，提高手术切除率，同时还可消灭微小转移灶。常用的化疗方案有顺铂联合氟尿嘧啶（PF方案）、紫杉醇联合顺铂等。2.辅助化疗：术后进行辅助化疗可降低复发风险，提高患者的生存率。辅助化疗一般在术后46周开始，疗程为46周期。3.姑息性化疗：对于晚期食管癌患者，姑息性化疗可缓解症状，延长生存期。化疗方案的选择应根据患者的身体状况和既往治疗情况而定。（四）靶向治疗1.抗HER2治疗：对于HER2阳性的食管癌患者，可使用曲妥珠单抗等抗HER2药物进行治疗。曲妥珠单抗联合化疗可提高患者的客观缓解率和生存期。2.抗血管生成治疗：如雷莫西尤单抗等药物，可通过抑制肿瘤血管生成，抑制肿瘤的生长和转移。（五）免疫治疗1.免疫检查点抑制剂：程序性死亡受体1（PD1）/PDL1抑制剂在食管癌的治疗中显示出良好的疗效。对于晚期食管癌患者，一线或二线使用免疫检查点抑制剂可显著延长患者的生存期。2.过继性细胞免疫治疗：如嵌合抗原受体T细胞（CART）治疗等，目前仍处于临床研究阶段，有望为食管癌的治疗带来新的突破。七、食管癌的随访与康复（一）随访食管癌患者治疗后应定期进行随访，以便及时发现复发和转移，调整治疗方案。随访内容包括症状询问、体格检查、影像学检查（如胸部CT、食管钡餐造影等）、肿瘤标志物检查等。一般建议术后2年内每36个月随访一次，25年每612个月随访一次，5年后每年随访一次。（二）康复1.营养支持：食管癌患者由于吞咽困难，常存在营养不良的问题。术后应根据患者的情况给予合理的营养支持，如肠内营养或肠外营养。鼓励患者少食多餐，选择易消化、高蛋白、高维生素的食物。2.心理支持：食管癌患者在治疗过程中可能会出现焦虑、抑郁等心理问题。医护人员应关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，必要时可请心理医生进行干预。3.功能锻炼：术后患者应进行适当的功能锻炼，如呼吸功能锻炼、肢体活动等，以促进身体的康复。八、食管癌的预防（一）改变生活方式1.戒烟限酒：戒烟和减少饮酒量可降低食管癌的