2025版《中国肿瘤科肺癌整合诊治指南》

2025版《中国肿瘤科肺癌整合诊治指南》一、肺癌筛查与早诊1.高危人群定义年龄在5074岁，吸烟包年数≥20包年（如每天吸烟1包，连续20年；或每天吸烟2包，连续10年等），且戒烟时间＜15年者。有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化或有肺结核病史者。既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。2.筛查方法低剂量螺旋CT（LDCT）：是目前肺癌筛查的主要方法。LDCT对肺癌的检出率较高，能够发现直径较小的肺部结节。对于高危人群，建议每年进行一次LDCT筛查。在扫描参数方面，管电压一般采用100120kV，管电流根据患者体型调整，一般为2060mAs。扫描范围从肺尖至肺底，层厚12mm。液体活检：包括循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）等检测。ctDNA检测可以检测到肿瘤细胞释放到血液中的游离DNA，有助于发现早期肺癌的基因突变情况。CTC检测则是通过捕捉血液中的循环肿瘤细胞，对其进行分析，了解肿瘤的生物学特性。虽然液体活检具有非侵入性的优点，但目前其在肺癌筛查中的敏感性和特异性还有待进一步提高，可作为LDCT筛查的补充手段。3.肺部结节的管理低危结节：直径＜5mm的实性结节、直径＜5mm的纯磨玻璃结节以及直径＜10mm的部分实性结节，恶性概率较低。对于低危结节，建议在第12个月进行复查LDCT，如果结节无变化，则每年进行一次LDCT随访。中危结节：直径510mm的实性结节、直径510mm的纯磨玻璃结节以及直径1015mm的部分实性结节。中危结节建议在第6个月进行首次复查LDCT，若结节无变化，可在第12个月再次复查，之后每年进行一次LDCT随访。高危结节：直径＞10mm的实性结节、直径＞10mm的部分实性结节且实性成分＞5mm。高危结节需要进一步评估，可进行PETCT检查以明确结节的代谢情况，必要时进行穿刺活检获取组织进行病理诊断。若高度怀疑为恶性，可考虑手术切除。二、肺癌诊断1.影像学诊断胸部X线：可作为初步检查方法，能发现肺部的大致病变，如肺部肿块、肺不张等。但胸部X线对早期肺癌的诊断价值有限，对于一些小的肺部结节容易漏诊。胸部CT：是肺癌诊断的重要手段。增强CT可以更好地显示肺部病变的血供情况，有助于判断病变的性质。对于肺部结节，CT可以清晰显示其大小、形态、密度、边缘等特征。例如，分叶征、毛刺征、空泡征等在CT上的表现对于判断结节的恶性可能性有重要意义。PETCT：对于肺癌的分期和鉴别诊断有重要价值。PETCT可以通过检测肿瘤细胞的代谢活性，发现全身其他部位的转移病灶。在肺癌诊断中，PETCT有助于判断肺部病变是否为恶性，以及确定肿瘤的分期，指导治疗方案的选择。但PETCT也存在一定的假阳性和假阴性情况，需要结合其他检查结果综合判断。2.病理诊断痰脱落细胞学检查：是一种简单、无创的检查方法。通过收集患者的痰液，查找癌细胞。对于中央型肺癌，尤其是伴有咯血的患者，痰脱落细胞学检查的阳性率相对较高。一般建议收集清晨第一口深咳痰液，连续检查35天。支气管镜检查：适用于中央型肺癌的诊断。支气管镜可以直接观察气管和支气管内的病变情况，并可取组织进行病理检查。对于一些黏膜下病变或外压性病变，还可以采用超声支气管镜（EBUS）引导下的穿刺活检，提高诊断的准确性。EBUS可以清晰显示气管和支气管周围的淋巴结及病变情况，引导穿刺针准确进入目标部位。经皮肺穿刺活检：对于周围型肺癌，经皮肺穿刺活检是常用的诊断方法。在CT或超声引导下，将穿刺针经皮刺入肺部结节，获取组织进行病理检查。穿刺活检的成功率和安全性与操作者的经验、穿刺路径的选择等因素有关。穿刺后需要密切观察患者有无气胸、出血等并发症。胸腔镜检查：对于一些难以通过其他方法明确诊断的胸腔内病变，胸腔镜检查可以直接观察胸腔内的情况，并可取组织进行病理诊断。胸腔镜检查具有创伤小、恢复快等优点，同时还可以进行一些治疗操作，如胸腔粘连松解等。三、肺癌分子检测1.检测靶点表皮生长因子受体（EGFR）：EGFR基因突变在非小细胞肺癌（NSCLC）中较为常见，尤其是亚洲人群、女性、不吸烟患者。EGFR基因突变状态对于选择靶向治疗药物至关重要。常见的EGFR突变位点包括19外显子缺失突变和21外显子L858R突变，携带这些突变的患者使用EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗效果较好。间变性淋巴瘤激酶（ALK）：ALK基因重排也是NSCLC的重要治疗靶点。ALK阳性的NSCLC患者对ALK抑制剂治疗敏感。检测ALK基因重排的方法包括荧光原位杂交（FISH）、免疫组化（IHC）和逆转录聚合酶链反应（RTPCR）等。ROS1：ROS1基因重排同样是NSCLC的可靶向治疗靶点。ROS1阳性患者使用克唑替尼等药物治疗有较好的疗效。检测方法与ALK基因检测类似。BRAF：BRAF基因突变在NSCLC中发生率较低，但BRAFV600E突变的患者可以使用针对BRAF靶点的药物治疗。2.检测方法组织检测：获取肿瘤组织进行分子检测是最常用的方法。可以通过手术切除标本、穿刺活检标本或支气管镜活检标本等进行检测。组织检测能够提供较为准确的分子信息，但有时由于组织标本量有限，可能无法进行全面的检测。液体活检：如前所述，液体活检可以检测血液中的ctDNA。与组织检测相比，液体活检具有非侵入性、可动态监测等优点。但液体活检的敏感性相对较低，对于一些低水平的基因突变可能检测不到。在临床实践中，可以根据患者的具体情况选择合适的检测方法，必要时可以联合组织检测和液体活检以提高检测的准确性。四、肺癌分期1.非小细胞肺癌（NSCLC）分期TNM分期系统：T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结，M代表远处转移。T分期：根据肿瘤的大小、位置、是否侵犯周围组织等因素进行分期。例如，T1期肿瘤最大径≤3cm，局限于肺和脏层胸膜内；T2期肿瘤最大径＞3cm但≤5cm或侵犯主支气管等。N分期：根据淋巴结转移的部位和范围进行分期。N0表示无区域淋巴结转移；N1表示转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结；N2表示转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。M分期：M0表示无远处转移；M1表示有远处转移，M1a指局限于胸腔内的远处转移，如对侧肺叶转移等；M1b指远处单个器官的转移；M1c指远处多个器官的转移。临床分期：根据TNM分期结果，将NSCLC分为ⅠⅣ期。Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC通常被认为是早期肺癌，以手术治疗为主；Ⅲ期NSCLC为局部晚期肺癌，治疗方案需要多学科综合评估，可能包括手术、放疗、化疗等；Ⅳ期NSCLC为晚期肺癌，以姑息治疗和靶向治疗、免疫治疗等为主。2.小细胞肺癌（SCLC）分期局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放射野所包括。通常包括T任何、N任何、M0的患者，但也有一些特殊情况需要根据具体的临床情况进行判断。广泛期：肿瘤超出局限期的范围，包括有远处转移的患者。小细胞肺癌具有生长迅速、转移早的特点，大多数患者就诊时已处于广泛期。五、肺癌治疗1.手术治疗手术适应证对于ⅠⅡ期NSCLC患者，手术是主要的治疗方法。对于可切除的ⅢA期NSCLC患者，经过多学科评估后也可以考虑手术治疗。对于SCLC患者，局限期且纵隔淋巴结转移较少、能够完全切除的患者，手术可以作为综合治疗的一部分。手术方式肺叶切除术：是NSCLC手术治疗的标准术式。对于大多数早期NSCLC患者，肺叶切除术可以达到较好的治疗效果，同时保留足够的肺功能。楔形切除术和肺段切除术：适用于一些早期周围型肺癌且肺功能较差不能耐受肺叶切除术的患者。但楔形切除术和肺段切除术的局部复发率相对较高。全肺切除术：由于全肺切除术对患者肺功能影响较大，一般仅用于肿瘤侵犯范围较广、无法进行肺叶切除的患者。手术并发症：手术可能会出现出血、感染、气胸、支气管胸膜瘘等并发症。术后需要密切观察患者的生命体征和病情变化，及时处理并发症。2.放疗根治性放疗：适用于不能手术的早期NSCLC患者或因身体原因不能耐受手术的患者。根治性放疗需要精确的定位和剂量计算，以提高肿瘤的局部控制率。辅助放疗：对于手术后病理检查发现有淋巴结转移等高危因素的患者，辅助放疗可以降低局部复发率。姑息性放疗：对于晚期肺癌患者，姑息性放疗可以缓解肿瘤引起的疼痛、咯血、呼吸困难等症状，提高患者的生活质量。放疗技术：包括三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT）、立体定向放疗（SBRT）等。SBRT对于早期NSCLC具有较高的局部控制率，且对周围正常组织的损伤较小。3.化疗辅助化疗：对于ⅠBⅢ期NSCLC患者，在手术后进行辅助化疗可以降低复发风险，提高生存率。常用的辅助化疗方案为含铂双药方案，如顺铂联合吉西他滨、顺铂联合培美曲塞等。新辅助化疗：对于可切除的Ⅲ期NSCLC患者，新辅助化疗可以使肿瘤缩小，增加手术切除的可能性，同时也可以杀灭潜在的微转移灶。新辅助化疗一般进行23个周期。姑息化疗：对于晚期NSCLC和SCLC患者，姑息化疗可以缓解症状，延长生存期。SCLC常用的化疗方案为依托泊苷联合顺铂或卡铂；NSCLC则根据患者的具体情况选择合适的化疗方案。4.靶向治疗EGFRTKI治疗：对于EGFR基因突变阳性的NSCLC患者，EGFRTKI是一线治疗药物。第一代EGFRTKI如吉非替尼、厄洛替尼等，第二代EGFRTKI如阿法替尼，第三代EGFRTKI如奥希替尼。不同代的药物在疗效和安全性方面有所差异，医生会根据患者的具体情况选择合适的药物。ALK抑制剂治疗：ALK阳性的NSCLC患者使用ALK抑制剂治疗效果显著。第一代ALK抑制剂为克唑替尼，第二代ALK抑制剂如阿来替尼、塞瑞替尼等，第三代ALK抑制剂如洛拉替尼。随着药物的不断发展，ALK阳性患者的生存期得到了显著延长。其他靶向治疗：针对ROS1、BRAF等靶点的靶向治疗药物也在临床中得到应用，为相应基因突变的患者提供了新的治疗选择。5.免疫治疗免疫检查点抑制剂：包括程序性死亡受体1（PD1）抑制剂和程序性死亡配体1（PDL1）抑制剂。对于PDL1表达阳性的NSCLC患者，免疫检查点抑制剂可以作为一线治疗药物。免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，具有疗效持久等优点。但免疫治疗也可能会引起免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、免疫性肝炎、内分泌紊乱等，需要密切监测和及时处理。过继性细胞免疫治疗：如嵌合抗原受体T细胞（CART）治疗等，目前在肺癌治疗中的应用还处于研究阶段，但具有潜在的治疗前景。6.综合治疗对于大多数肺癌患者，单一治疗方法往往难以取得理想的治疗效果，需要采用综合治疗策略。例如，对于局部晚期NSCLC患者，可以先进行新辅助化疗，然后进行手术治疗，术后再进行辅助放疗和化疗；对于晚期肺癌患者，可以根据患者的分子检测结果选择靶向治疗或免疫治疗联合化疗等。五、肺癌康复与随访1.康复呼吸功能训练：指导患者进行深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能训练，有助于提高肺功能，改善呼吸状况。营养支持：肺癌患者由于疾病本身和治疗的影响，可能会出现营养不良的情况。需要根据患者的具体情况制定合理的营养方案，保证患者摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等。心理支持：肺癌患者往往会承受