社保医保乡镇卫生院制度

PAGE社保医保乡镇卫生院制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院社保医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本乡镇卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇卫生院全体工作人员及在本院接受医疗服务的社保医保参保人员。（三）基本原则1.严格执行国家社保医保政策法规，确保医保基金合理使用、安全运行。2.坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。3.加强内部管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。二、社保医保管理职责分工（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理本院社保医保工作，制定医保管理规章制度，监督检查医保政策执行情况，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保办设立医保办公室，配备专职医保管理人员。负责具体组织实施医保管理工作，贯彻执行医保政策法规，审核医保报销单据，对医保工作进行日常监督检查，与医保经办机构保持沟通协调，及时反馈医保工作中存在的问题。（三）各科室职责1.临床科室：负责本科室医保患者的诊断、治疗、用药及医疗服务工作，严格执行医保政策法规，控制本科室医保费用，及时向医保办报告本科室医保工作中出现的问题。2.药房：负责药品的采购、储存、发放及管理工作，严格执行医保药品目录，确保药品质量，控制药品费用，配合医保办做好医保药品报销审核工作。3.收费室：负责医保患者的收费结算工作，严格执行医保收费标准，准确录入医保信息，及时与医保经办机构进行费用结算。4.信息科：负责医保信息系统的维护和管理工作，确保医保信息系统的正常运行，及时准确上传医保数据，为医保管理工作提供技术支持。三、医保服务管理（一）医保患者就医流程1.参保人员持有效医保卡或医保电子凭证到本院挂号就诊。2.医生接诊后，根据患者病情进行诊断、治疗，开具处方或检查检验申请单。3.患者持处方或检查检验申请单到药房取药或到相关科室进行检查检验。4.收费室对患者的医疗费用进行结算，医保报销部分按照医保政策规定进行报销，患者自付部分由患者支付。5.患者在完成治疗后，医生为患者出具诊断证明、病历等相关资料。（二）医保服务规范1.医务人员应熟悉医保政策法规，严格按照医保服务协议提供医疗服务，不得推诿、拒诊医保患者。2.认真核对患者身份信息，确保医保报销信息准确无误。3.严格执行医疗服务规范和诊疗常规，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，不得分解住院、挂床住院、过度医疗等。4.加强医患沟通，耐心解答患者关于医保政策的疑问，及时处理患者的投诉和纠纷。（三）医保患者信息管理1.建立医保患者信息档案，记录患者基本信息、就医情况、医保报销情况等。2.妥善保管医保患者的病历、处方、检查检验报告等资料，按照规定期限进行归档保存。3.严格遵守医保信息安全管理规定，防止医保患者信息泄露。四、医保费用管理（一）医保费用预算管理1.根据本院上年度医保费用实际发生情况，结合本年度业务发展计划，制定医保费用预算。2.医保费用预算应明确各项费用的控制指标，如药品费用、检查检验费用、治疗费等，并将预算指标分解到各科室。3.定期对医保费用预算执行情况进行分析和评估，及时调整预算指标，确保医保费用合理控制。（二）医保费用审核与结算1.医保办负责对医保报销单据进行审核，审核内容包括患者身份信息、就医记录、费用明细、报销比例等。2.对审核通过的医保报销单据，按照医保经办机构的要求进行整理和报送，及时与医保经办机构进行费用结算。3.对于审核不通过的医保报销单据，应及时通知相关科室和患者，说明原因并要求其补充完善相关资料。（三）医保费用监控与分析1.建立医保费用监控系统，实时监控医保费用的发生情况，对异常费用进行预警。2.定期对医保费用进行分析，分析内容包括费用构成、费用增长趋势、科室费用情况等，找出存在的问题并提出改进措施。3.加强对医保费用的考核管理，将医保费用控制指标纳入科室绩效考核体系，对医保费用控制较好的科室给予奖励，对医保费用超标的科室进行处罚。五、医保药品管理（一）医保药品目录管理1.严格执行国家医保药品目录，及时更新医保药品信息，确保本院使用的医保药品符合目录要求。2.建立医保药品目录查询系统，方便医务人员和患者查询医保药品目录及报销政策。（二）医保药品采购与使用1.按照医保药品采购规定，通过正规渠道采购医保药品，确保药品质量。2.医务人员应严格按照医保药品目录和诊疗规范使用医保药品，不得超目录范围用药、分解处方用药等。3.加强对医保药品库存的管理，定期盘点药品库存，确保药品库存账实相符。（三）医保药品报销管理1.药房在发放医保药品时，应认真核对患者医保报销信息，确保医保药品报销准确无误。2.收费室在结算医保患者费用时，应按照医保药品报销政策进行报销，准确计算医保报销金额和患者自付金额。六、医保检查检验管理（一）医保检查检验项目管理1.严格执行国家医保检查检验项目目录，及时更新医保检查检验项目信息，确保本院开展的医保检查检验项目符合目录要求。2.建立医保检查检验项目查询系统，方便医务人员和患者查询医保检查检验项目及报销政策。（二）医保检查检验申请与审核1.医生根据患者病情合理开具医保检查检验申请单，注明检查检验项目的必要性和目的。2.医保办对医保检查检验申请单进行审核，审核内容包括检查检验项目的合理性、必要性、是否符合医保报销政策等。3.对于审核通过的医保检查检验申请单，患者方可进行检查检验；对于审核不通过的医保检查检验申请单，应及时通知医生并说明原因。（三）医保检查检验结果管理1.相关科室应及时出具医保检查检验报告，并将报告结果告知患者。2.医保办对医保检查检验报告进行审核，审核内容包括报告结果的准确性、完整性等。3.对于医保检查检验结果异常的患者，应及时进行跟踪随访和进一步检查治疗。七、医保投诉与处理（一）投诉受理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员对医保服务、费用报销等方面的投诉举报。2.医保办负责受理医保投诉举报，对投诉举报内容进行详细记录，并及时进行调查核实。（二）投诉处理1.对于一般性医保投诉，医保办应在接到投诉后[X]个工作日内进行调查处理，并将处理结果及时反馈给投诉人。2.对于较为复杂的医保投诉，医保办应组织相关人员进行联合调查处理，并在接到投诉后[X]个工作日内将处理结果反馈给投诉人。3.对于医保投诉涉及的违规行为，应按照相关规定进行严肃处理，并及时整改存在的问题。（三）投诉反馈与跟踪1.医保办在处理完医保投诉后，应及时将处理结果反馈给投诉人，并征求投诉人的意见。2.对医保投诉处理情况进行跟踪，确保投诉问题得到彻底解决，防止类似问题再次发生。八、医保培训与宣传（一）医保培训1.定期组织医务人员参加医保政策法规培训，提高医务人员的医保政策水平和业务能力。2.培训内容包括医保政策法规解读、医保服务规范、医保费用管理、医保药品管理、医保检查检验管理等方面。3.建立医保培训考核制度，对参加培训的医务人员进行考核，考核结果与医务人员的绩效考核挂钩。（二）医保宣传1.通过医院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种形式，向参保人员宣传医保政策法规、就医流程、报销