xxx卫生院传染病自查制度

PAGExxx卫生院传染病自查制度一、总则（一）目的为加强我院传染病防治工作，规范传染病自查行为，及时发现和消除传染病防控隐患，有效预防、控制传染病的传播和流行，保障医疗安全和人民群众身体健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等法律法规及相关行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于我院各科室、各岗位在传染病防治工作中的自查活动。（三）基本原则1.依法自查原则：严格按照法律法规和行业标准开展自查工作，确保自查行为合法合规。2.全面覆盖原则：对传染病防治工作的各个环节、各个岗位进行全面自查，不留死角。3.及时整改原则：对自查中发现的问题，及时分析原因，制定整改措施，限期整改到位。4.持续改进原则：通过不断自查和整改，持续完善传染病防治工作机制，提高防控水平。二、自查组织与职责（一）自查领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的传染病自查领导小组。负责组织领导全院传染病自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查工作中的重大问题。（二）自查工作小组由医务科、护理部、感染管理科、防保科等相关科室人员组成自查工作小组。负责具体实施传染病自查工作，按照分工对各科室进行检查，收集、整理自查资料，撰写自查报告。（三）各科室职责1.临床科室：负责本科室传染病诊疗、报告、消毒隔离、医疗废物管理等工作的自查，及时发现并报告本科室传染病防控工作中存在的问题。2.医技科室：负责本科室检验、检查等工作中涉及传染病相关环节的自查，确保检验结果准确及时，检查设备符合要求。3.护理部门：负责指导和监督全院护理人员在传染病护理工作中的操作规范，做好病房消毒隔离、患者护理等工作的自查。4.感染管理科：负责组织全院传染病防控知识培训，指导各科室开展自查工作，对自查结果进行汇总分析，提出整改意见和建议。5.防保科：负责传染病疫情报告、监测、疫苗接种等工作的自查，确保疫情信息及时准确报告，疫苗接种规范安全。三、自查内容与标准（一）传染病疫情报告1.报告制度执行情况：是否建立健全传染病疫情报告制度，明确报告责任人；是否按照规定的时限、程序和方式报告传染病疫情。2.报告信息准确性：报告的传染病病例信息是否准确、完整，包括患者基本信息、诊断信息、发病日期、报告日期等。3.漏报调查情况：定期开展传染病漏报调查，检查是否存在漏报现象，漏报率是否符合要求。（二）传染病预检分诊1.分诊制度落实情况：是否在门诊设立预检分诊点，实行预检分诊制度；预检分诊人员是否经过培训，熟悉传染病症状和体征，能够正确引导患者就诊。2.分诊流程执行情况：是否按照规定的流程对患者进行预检分诊，对疑似传染病患者是否及时引导至发热门诊就诊，并做好登记和交接。（三）传染病诊断与治疗1.诊断标准掌握情况：临床医生是否熟悉各类传染病的诊断标准，能否准确诊断传染病病例；是否存在误诊漏诊情况。2.治疗方案执行情况：对确诊的传染病患者是否按照国家规定的治疗方案进行规范治疗，治疗过程中是否密切观察病情变化，及时调整治疗方案。3.抗菌药物合理使用情况：是否严格按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物，避免滥用导致细菌耐药和传染病传播风险增加。（四）消毒隔离措施1.消毒管理制度执行情况：是否建立消毒管理制度，明确消毒责任人和消毒方法；是否定期对诊疗环境、医疗器械、物品等进行消毒。2.隔离措施落实情况：对传染病患者或疑似患者是否采取有效的隔离措施，防止交叉感染；隔离病房的设置是否符合要求，防护用品配备是否齐全。3.医疗废物管理情况：是否按照医疗废物管理条例的规定，对医疗废物进行分类收集、暂存和转运；医疗废物的登记、交接记录是否完整。（五）传染病防控知识培训1.培训计划制定与实施情况：是否制定年度传染病防控知识培训计划，定期组织全院职工进行培训；培训内容是否涵盖传染病防治法律法规、防控知识、技能操作等。2.培训效果评估情况：是否对培训效果进行评估，通过考试、实际操作等方式检验职工对传染病防控知识的掌握程度，对培训效果不佳的是否进行补考或再次培训。（六）应急处置能力1.应急预案制定与完善情况：是否制定传染病应急预案，明确应急处置流程、各部门职责和保障措施；应急预案是否根据实际情况定期修订完善。2.应急物资储备情况：是否储备充足的应急物资，如防护用品、消毒药品、救治设备等；应急物资是否定期检查、维护和更新，确保处于完好备用状态。3.应急演练开展情况：是否定期组织应急演练，检验和提高医院应对传染病突发事件的能力；演练后是否对应急预案进行评估和总结，针对存在的问题及时改进。四、自查周期与方式（一）自查周期1.科室每周进行一次自查，对本科室传染病防治工作进行全面检查，及时发现问题并整改。2.医院每月组织一次全面自查，由自查工作小组对各科室进行检查，形成自查报告。3.每季度开展一次传染病防控专项自查，针对重点环节、重点岗位进行深入检查，确保传染病防控措施落实到位。4.每年进行一次年度综合自查，对全年传染病防治工作进行全面总结和评估，查找存在的问题和不足，制定下一年度工作计划和改进措施。（二）自查方式1.资料查阅：查阅各科室传染病防治工作相关文件、记录、报表等资料，检查制度执行情况、工作流程是否规范、信息记录是否完整等。2.现场检查：深入各科室诊疗区域、病房、实验室、消毒供应室、医疗废物暂存处等现场，查看消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况、设备运行状况等。3.人员访谈：与医护人员、患者及家属进行访谈，了解传染病防治知识掌握情况、患者就诊体验、对医院防控措施的意见和建议等。4.病例核查：对传染病报告病例进行核查，检查诊断准确性、报告及时性、治疗规范性等。五、自查结果处理（一）问题记录与反馈自查工作结束后，自查工作小组对发现的问题进行详细记录，填写《传染病自查问题记录表》，明确问题所在科室、问题描述、问题性质、责任人等信息。及时将问题反馈给相关科室和责任人，要求其限期整改。（二）整改措施制定与实施相关科室和责任人针对反馈的问题，分析原因，制定具体的整改措施，明确整改目标、整改时限和整改责任人。整改措施要具有可操作性，能够有效解决问题。整改责任人按照整改措施认真组织实施，确保整改工作按时完成。（三）整改效果跟踪与验证感染管理科负责对整改效果进行跟踪与验证。在整改期限届满后，对相关科室的整改情况进行复查，检查问题是否得到解决，整改措施是否落实到位。对整改效果不佳的科室，要求其重新制定整改措施，继续整改，直至达到要求。（四）结果通报与奖惩1.医院定期对传染病自查结果进行通报，对自查工作认真、问题整改到位的科室和个人进行表扬；对自查不力、问题较多的科室进行批评。2.将传染病自查结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对在传染病防治工作中表现突出的科室和个人给予奖励；对因工作失误导致