村卫生室应遵守医保制度

PAGE村卫生室应遵守医保制度村卫生室医保制度遵守规范一、总则1.目的为加强村卫生室医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，维护参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本辖区内所有村卫生室及其工作人员。3.基本原则村卫生室应严格遵守医保制度，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的原则，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。二、医保管理职责1.卫生室负责人职责全面负责村卫生室医保管理工作，确保医保制度的有效执行。定期组织工作人员学习医保政策法规，提高医保管理意识。协调处理医保工作中的各类问题，及时向上级医保管理部门汇报工作情况。2.医保管理人员职责具体负责村卫生室医保日常管理工作，包括医保系统操作、医保报销审核、医保信息统计等。对医保政策执行情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并做好记录。协助卫生室负责人做好医保政策宣传和培训工作，提高工作人员及参保人员的医保政策知晓率。3.医务人员职责严格遵守医保政策法规及诊疗规范，因病施治，合理诊疗。准确记录参保人员就医信息，及时上传医保报销数据。向参保人员宣传医保政策，解答医保相关问题，引导参保人员合理就医。三、医保服务规范1.诊疗服务村卫生室应按照核准的诊疗科目及服务范围开展医疗服务，不得超范围执业。医务人员应严格执行诊疗规范，确保医疗质量和安全，不得推诿、拒诊参保患者。门诊病历书写应规范、完整，准确记录患者症状、体征、诊断、治疗过程及用药情况等。2.药品管理村卫生室应严格执行药品采购、验收、储存、保管等制度，确保药品质量安全。药品使用应遵循医保目录规定，不得使用目录外药品（除急救、抢救等特殊情况外）。严格执行药品零差率销售政策，不得加价销售药品。3.收费管理村卫生室应严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高收费标准或分解收费。收费项目及标准应在卫生室显著位置公示，接受社会监督。及时准确结算医保报销费用，不得多收、少收或漏收参保患者费用。四、医保报销管理1.报销范围严格按照医保目录规定的报销范围进行费用报销，不得将目录外费用纳入报销。对符合医保报销条件的费用，应及时为参保患者办理报销手续。2.报销流程参保患者就医时，医务人员应认真核对患者身份信息及医保凭证，确保人证相符。诊疗结束后，医保管理人员应及时审核费用明细，录入医保系统，生成报销单据。患者持报销单据及相关资料到指定地点办理报销结算手续。3.报销审核医保管理人员应严格审核报销费用，对不符合医保报销规定的费用，不得予以报销。审核内容包括就医记录、费用明细、药品及诊疗项目使用情况等，确保报销费用真实、合规。五、医保信息管理1.信息系统使用村卫生室应配备必要的医保信息系统设备，确保系统正常运行。医保管理人员应熟练掌握医保信息系统操作技能，及时准确录入参保患者就医信息及报销数据。严格遵守信息系统安全管理制度，不得擅自修改、删除系统数据。2.信息安全加强医保信息安全管理，防止参保人员信息泄露。妥善保管医保凭证、报销单据等相关资料，防止丢失或损坏。定期对医保信息系统进行维护和检查，确保数据安全可靠。六、医保监督检查1.内部监督村卫生室应建立健全内部医保监督检查制度，定期对医保管理工作进行自查自纠。对发现的问题及时整改，并做好记录。2.上级监督接受上级医保管理部门的监督检查，如实提供医保管理相关资料。对上级部门提出的整改意见，应认真落实，及时反馈整改情况。七、医保违规处理1.违规行为界定村卫生室及其工作人员有下列行为之一的，属于医保违规行为：超范围执业、分解住院、挂床住院等骗取医保基金行为。违反诊疗规范、不合理诊疗、过度医疗等行为。违规使用医保目录外药品、诊疗项目及收费等行为。医保信息系统操作违规、信息泄露等行为。其他违反医保政策法规的行为。2.处理措施对发现的医保违规行为，视情节轻重给予相应处理：情节较轻的，责令限期整改，给予警告。情节较重的，暂停医保服务资格[X]个月，并处以[X]元罚款。情节严重的，取消医保服务资格，追回违规骗取的医保基金，并依法追究相关人员责任。3.申诉处理村卫生室及其工作人员对医保违规处理结果有异议的，可在规定期限内向上级医保管理部门提出申诉。上级医保