村卫生室病历管理制度

PAGE村卫生室病历管理制度一、总则1.目的为加强村卫生室病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合村卫生室实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本村卫生室全体医务人员在医疗服务过程中形成的病历资料的管理。3.病历定义村卫生室病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历的书写1.基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.门（急）诊病历书写门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页应当有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史（根据主诉询问病情）、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。3.住院病历书写住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号（或身份证号）、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、医师签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断、病情危重情况、预后情况、医师签名、日期等。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。三、病历的保管1.病历存放村卫生室应当建立专门的病历存放区域，保持病历存放环境清洁、干燥、通风，防止病历损坏、丢失、被盗。病历应当按照时间顺序、类别等进行分类存放，便于查找和使用。2.病历归档门（急）诊病历由接诊医师负责整理、归档，在患者诊疗结束后及时将病历资料整理齐全，按照规定顺序装订成册，放入病历专柜妥善保管。住院病历应当在患者出院后24小时内由所在科室整理、归档。归档病历应当按照规定的质量要求进行检查、验收，确保病历内容完整、准确、规范。3.病历借阅村卫生室内部人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历时，应当填写病历借阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病历管理人员处办理借阅手续。借阅病历应当在规定时间内归还，不得转借他人。村卫生室以外的单位或个人因工作需要查阅、复印病历时，应当持有单位介绍信及本人有效身份证明，经村卫生室负责人批准后，方可查阅、复印病历。查阅、复印病历应当按照规定收取费用。借阅、查阅、复印病历应当严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私。四、病历的质量控制1.质量检查村卫生室应当定期对病历质量进行检查，检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性等。质量检查应当采用随机抽样的方法，每月至少对[X]份病历进行检查，并填写病历质量检查表。2.问题反馈与整改对检查中发现的病历质量问题，应当及时向相关医务人员反馈，并提出整改意见。医务人员应当针对反馈的问题进行认真整改，在规定时间内将整改情况报告科室负责人。3.质量考核村卫生室应当建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核内容。对病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对病历质量不符合要求的医务人员进行批评教育，并按照规定进行相应处罚。五、病历的保密与隐私保护1.保密制度村卫生室全体医务人员应当严格遵守病历保密制度，不得泄露患者病历信息。因工作需要查阅、使用病历的人员，应当严格按照规定的范围和程序进行操作，不得擅自扩大查阅、使用范围。2.隐私保护措施在病历书写、保管、查阅、复印等过程中，应当采取必要的措施保护患者隐私，防止患者信息被非法获取、使用或泄露。对涉及患者隐私的内容，应当进行适当遮挡或处理，避免在公开场合暴露患者隐私信息。六、病历的信息化管理1.信息化建设村卫生室应当积极推进病历信息化管理，逐步建立电子病历系统，实现病历的电子化书写、存储、传输、查询等功能。电子病历系统应当符合国家相关标准和规范，确保病历信息的安全、可靠、完整。2.数据安全加强电子病历数据安全管理，采取数据备份、加密、访问控制等措施，防止数据丢失、损坏、泄露。定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的正常运行。3.信息利用充分利用电子病历系统提供的信息资源进行医疗质量分析、医疗管理决策等工作，提高村卫生室医疗服务水平。七、病历的封存与启封1.封存条件发生医疗纠纷时，医患双方当事人可以共同对病历进行封存。封存的病历应当是原件，包括纸质病历和电子病历。2.封存程序医患双方当事人应当共同在场，对病历进行封存。封存病历应当使用专用封条，并在封条上注明日期、病历名称、病历页数等信息，双方当事人在封条上签字或盖章。对电子病历进行封存时，应当按照规定的程序进行操作，确保电子病历数据的完整性和保密性。