医院卫生系统管理制度

PAGE医院卫生系统管理制度一、总则1.目的本医院卫生系统管理制度旨在确保医院环境的清洁、卫生与安全，预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他工作人员的健康，提高医疗服务质量。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门、区域，包括病房、门诊、手术室、检验科、药房、后勤保障部门等，以及所有在医院工作或就诊的人员。3.依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等，以及医疗卫生行业标准，如《医院消毒卫生标准》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等制定。二、组织管理1.管理机构成立医院卫生管理委员会，由医院院长担任主任，副院长担任副主任，各相关科室负责人为成员。委员会负责全面领导和协调医院卫生管理工作，制定卫生管理政策和制度，审议重大卫生管理事项。2.职责分工医院感染管理部门：负责制定医院感染预防与控制计划、制度和措施，监测医院感染发生情况，开展医院感染防控知识培训与宣传，指导和监督各科室的医院感染防控工作。后勤保障部门：负责医院环境卫生清洁、消毒、污水处理、医疗废物管理等工作，确保医院环境设施设备的正常运行和卫生达标。各临床科室：负责本科室的环境卫生管理，落实医院感染防控措施，对本科室工作人员进行卫生知识培训，配合医院感染管理部门开展监测和调查工作。医护人员：严格遵守医院卫生管理制度，执行各项卫生操作规程，做好患者的卫生护理和感染防控工作，及时报告医院感染病例。三、环境卫生管理1.清洁与消毒原则遵循先清洁、后消毒的原则，根据环境的污染程度和风险等级选择合适的清洁、消毒方法和消毒剂。环境表面应保持清洁，无污垢、灰尘、血迹等污染物，定期进行湿式清洁，遇污染时及时清洁消毒。清洁工具应分区使用，避免交叉污染，使用后应及时清洗、消毒、晾干备用。2.不同区域的清洁与消毒要求病房：每日进行湿式清扫，定期更换床单、被套、枕套等床上用品，保持病房整洁、舒适。地面、物体表面每天至少消毒一次，遇污染时随时消毒。患者出院或转科后，对病房进行终末消毒。门诊：候诊区、诊室、检查室等区域每天进行清洁消毒，地面、桌椅、柜台等表面应保持清洁，定期消毒。加强通风换气，保持空气清新。手术室：严格执行手术室消毒隔离制度，手术前对手术间进行全面清洁消毒，手术器械、物品等应严格按照消毒灭菌规范处理。手术过程中保持手术间清洁，术后及时进行终末消毒。检验科：实验室台面、仪器设备等每天进行清洁消毒，标本采集、处理、检测过程中应严格遵守无菌操作原则，防止交叉污染。医疗废物应分类收集、妥善处理。药房：药品储存区域应保持清洁干燥，定期进行清洁消毒。调配窗口、发药柜台等表面每天消毒，确保药品质量和用药安全。3.空气净化与通风医院应根据不同区域的需求，采用自然通风、机械通风或空气净化设备等方式，保持室内空气清新。重点科室如手术室、重症监护病房、新生儿病房等应配备空气净化设备，定期进行维护和检测，确保空气净化效果符合标准要求。加强通风换气，保持室内空气流通，减少空气中微生物的浓度。在呼吸道传染病流行季节，应增加通风次数和时间。四、医疗废物管理1.分类收集医疗废物应按照类别分置于专用的包装物或容器内，不得混合收集。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等应分别使用有明显标识的黄色、黑色、红色、绿色、蓝色垃圾袋或利器盒收集。2.暂存与转运医疗废物暂存点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施。医疗废物暂存时间不得超过2天，并及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。医疗废物转运过程中应采取密闭措施，防止泄漏、扩散和二次污染。3.登记与交接建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等信息。医疗废物交接时，双方应进行认真核对，确保医疗废物的数量、种类、标识等符合要求，并在交接单上签字确认。五、污水处理1.处理要求医院污水应进行分类收集、预处理，达到相应的排放标准后再排入城市污水处理系统。污水处理设施应正常运行，定期进行维护和检测，确保污水处理效果符合国家相关标准。加强对医院污水中病原体的监测，如发现超标情况，应及时采取措施进行处理。2.消毒处理医院污水应进行消毒处理，消毒方法可根据实际情况选择化学消毒或物理消毒。使用化学消毒剂时，应严格按照规定的浓度、剂量和时间进行消毒，确保消毒效果。定期对消毒后的污水进行检测，检测项目包括余氯、粪大肠菌群等，确保消毒后的污水符合排放标准。六、消毒灭菌管理1.消毒灭菌原则遵循标准预防的原则，根据物品的危险性选择合适的消毒灭菌方法。高度危险性物品，如手术器械、穿刺针、注射器等，必须进行灭菌处理；中度危险性物品，如胃肠道内镜、喉镜等，应进行高水平消毒；低度危险性物品，如听诊器、血压计等，可进行清洁或低水平消毒。消毒灭菌应遵循先清洗后消毒灭菌的程序，确保消毒灭菌效果。2.消毒灭菌方法物理消毒灭菌法：包括热力消毒灭菌（如压力蒸汽灭菌、干热灭菌等）、紫外线消毒、微波消毒、等离子体消毒等。化学消毒灭菌法：使用化学消毒剂进行浸泡消毒、擦拭消毒、喷雾消毒等。常用的化学消毒剂有含氯消毒剂、戊二醛、碘伏、乙醇等。3.消毒灭菌效果监测定期对消毒灭菌设备、消毒剂、消毒灭菌效果进行监测，确保消毒灭菌质量。压力蒸汽灭菌效果监测采用物理监测法、化学监测法和生物监测法；紫外线消毒效果监测采用物理监测法和化学监测法；化学消毒剂浓度监测采用化学试纸或仪器检测。对消毒灭菌后的物品进行抽样检测，检测项目包括细菌总数、致病菌等，确保消毒灭菌后的物品符合卫生标准。七、人员卫生管理1.个人防护医护人员在工作时应根据不同的工作岗位和操作要求，正确佩戴口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等个人防护用品。接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等污染物时，应严格遵守无菌操作原则，做好个人防护措施，防止交叉感染。个人防护用品应定期更换，保持清洁，使用后应按照规定进行处理。2.手卫生医护人员应严格遵守手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等污染物后、接触患者周围环境后等情况下，均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。洗手应采用流动水，按照七步洗手法认真揉搓双手，确保手部清洁。使用速干手消毒剂时，应将消毒剂均匀涂抹在双手，揉搓至干。加强对手卫生设施的管理，配备足够数量的洗手设施、速干手消毒剂等，定期进行清洁和维护。3.卫生知识培训定期组织医护人员、后勤人员等进行医院卫生知识培训，提高卫生意识和操作技能。培训内容包括医院感染防控知识、环境卫生管理、医疗废物管理、消毒灭菌技术、手卫生规范等。培训方式可采用集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等多种形式，确保培训效果。八、监督与考核1.监督检查医院卫生管理委员会定期对医院各科室、部门的卫生管理工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。医院感染管理部门、后勤保障部门等职能科室应加强日常监督检查，对环境卫生、医疗废物管理消毒灭菌等工作进行定期或不定期检查，及时发现和纠正违规行为。鼓励患者及家属对医院卫生管理工作进行监督，对发现的问题可通过投诉、举报等方式向医院相关部门反映。2.考核评价建立医院卫生管理工作考核评价制度，对各科室、部门的卫生管理工作进行量化考核评价。考核评价内容包括环境卫生质量、医疗废物管理、消毒灭菌效果、人员卫生管理等方面，考核结果与科室、个人的绩效挂钩。对卫生管理工作成绩突出的科室和个人进行