院感关于手卫生制度

PAGE院感关于手卫生制度院感手卫生制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本手卫生制度。本制度旨在规范医院全体工作人员的手卫生行为，降低因手部接触传播病原体而导致医院感染的风险，确保患者、医护人员及其他人员的健康与安全。（二）适用范围本制度适用于本院所有科室、部门及全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员、实习生、进修生等。同时，也适用于进入医院的患者、家属及其他外来人员。（三）相关法律法规及行业标准依据1.《医院感染管理办法》明确规定医疗机构应当严格执行有关手卫生的规章制度，加强手卫生工作的管理与监督。2.《医务人员手卫生规范》（WS/T3132019）是本制度制定的重要技术标准，详细规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒等具体内容。3.《医院消毒卫生标准》（GB159822012）对手卫生在预防医院感染中的作用及相关指标做出了规定，为手卫生工作提供了质量控制依据。二、手卫生管理职责（一）医院感染管理委员会职责1.全面负责医院手卫生工作的决策与领导，制定手卫生工作的总体目标和政策。2.定期审议手卫生工作进展情况，协调解决手卫生工作中的重大问题，确保手卫生工作的有效实施。3.监督检查各部门手卫生制度的执行情况，对违反制度的行为进行责任追究和整改指导。（二）医院感染管理部门职责1.负责制定和完善手卫生管理制度、工作流程及考核标准，并组织实施。2.定期对全院工作人员进行手卫生知识培训与考核，提高工作人员的手卫生意识和技能。3.开展手卫生监测工作，对重点科室、重点环节的手卫生状况进行定期监测与分析，及时发现问题并提出改进措施。4.对新入职人员、进修生、实习生等进行手卫生岗前培训，确保其掌握正确的手卫生方法。5.参与医院手卫生设施的规划与建设，对设施的配备、使用及维护进行指导与监督。（三）各科室、部门职责1.科室负责人为本科室手卫生工作的第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行手卫生制度，确保本科室手卫生工作的有效落实。2.各科室应配备足够数量且合格的手卫生设施，如洗手池、洗手液、干手用品等，并定期检查与维护。3.加强对本科室人员手卫生行为的日常监督，对发现的问题及时进行纠正与指导，定期总结本科室手卫生工作情况并向医院感染管理部门报告。（四）医务人员职责1.严格遵守手卫生制度，掌握正确的洗手、卫生手消毒和外科手消毒方法，在不同的诊疗活动中规范执行手卫生。2.积极参与医院组织的手卫生培训与考核，不断提高自身手卫生意识和技能水平。3.向患者及家属宣传手卫生知识，指导其正确洗手，提高患者的自我防护意识。4.发现手卫生设施损坏或不足时，及时向科室负责人报告，以便及时维修和补充。三、手卫生设施（一）洗手与卫生手消毒设施要求1.医院各科室、部门应在诊疗区域、病房、卫生间等场所合理设置足够数量的洗手池，位置应方便医务人员及患者使用。洗手池应采用非手触式水龙头，水龙头数量应不少于每床/每诊室1个。2.配备符合国家标准的洗手液，洗手液应具有良好的去污、消毒效果，且对皮肤刺激性小。洗手液应定期更换，保持清洁。3.干手用品应选用一次性纸巾或干手器。干手器应定期清洁与维护，确保其正常运行，干手效果良好。4.卫生手消毒应选用符合国家相关标准的消毒剂，消毒剂的浓度、作用时间等应符合产品说明书要求。卫生手消毒剂应放置在便于取用的位置，并有明显标识。（二）外科手消毒设施要求1.外科洗手池应设置在手术间附近，水龙头应为非手触式。洗手池应保持清洁，定期消毒。2.配备外科洗手液，外科洗手液应符合无菌要求，具有良好的去污、消毒效果，且对皮肤无刺激性。3.外科手消毒应使用一次性无菌手术刷、无菌毛巾等用品，手术刷应符合卫生标准，无菌毛巾应保持干燥、清洁。4.外科手消毒应使用外科手消毒剂，消毒剂应符合国家相关标准，具有快速杀菌、持久抑菌的作用，且对皮肤无刺激性。外科手消毒剂应放置在便于取用的位置，并有明显标识。（三）手卫生设施的管理与维护1.医院感染管理部门负责对手卫生设施的配备、使用及维护进行统一规划与指导。各科室、部门应指定专人负责手卫生设施的日常管理，定期检查设施的运行情况，确保设施正常使用。2.洗手池、水龙头等设施应定期清洁与消毒，防止污垢、细菌滋生。发现设施损坏时，应及时报修，确保设施完好。3.洗手液、消毒剂等应按照规定的有效期使用，定期更换，避免过期使用影响消毒效果。4.干手用品应保持充足供应，一次性纸巾应放置在专用的纸巾盒中，干手器应定期清理集尘盒，确保其正常运行。四、洗手与卫生手消毒（一）洗手1.在下列情况下，医务人员应选择洗手：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法：采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。用流动水彻底冲净双手，擦干或使用干手器干燥双手。（二）卫生手消毒1.在下列情况下，医务人员应选择卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。2.卫生手消毒方法：取适量的速干手消毒剂于掌心。按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至消毒剂干燥。（三）洗手与卫生手消毒的注意事项1.洗手时应注意使用流动水，避免使用盆水或桶装水洗手，以确保洗手效果。2.洗手时应彻底揉搓双手，每个部位都要充分揉搓，避免遗漏。3.使用洗手液时，应避免将洗手液直接接触水龙头，防止交叉污染。4.卫生手消毒时，应确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，揉搓时间应符合要求，以保证消毒效果。5.洗手与卫生手消毒后，双手应保持清洁、干燥，避免再次污染。五、外科手消毒（一）外科手消毒指征1.进行外科手术前。2.接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，在接触患者前后。3.接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（二）外科手消毒方法1.洗手：按洗手方法认真清洗双手、前臂和上臂下1/3，具体步骤如下：取适量外科洗手液，涂抹于双手、前臂和上臂下1/3，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，时间不少于3分钟。用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，使水由手部流向肘部，避免逆流。用无菌毛巾擦干双手、前臂和上臂下1/3，方法为：从手部开始，依次擦干前臂、上臂下1/3，毛巾应一次性使用，避免重复擦拭。2.消毒：取适量外科手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，使消毒剂充分覆盖双手、前臂和上臂下1/3，揉搓时间不少于3分钟。消毒过程中，应注意保持双手的高度高于肘部，使液体由手部流向肘部，避免逆流。待消毒剂自然干燥后，即可进行外科手术操作。（三）外科手消毒的注意事项1.外科手消毒应在手术间内进行，避免在手术间外进行外科手消毒后进入手术间，防止污染手术间环境。2.消毒后的双手、前臂和上臂下1/3应保持无菌状态，避免再次接触未经消毒的物品。3.如手术时间超过4小时，或手术过程中手套破损，应重新进行外科手消毒。4.外科手消毒过程中，应注意避免消毒剂溅入眼睛或口腔等部位，如不慎溅入，应立即用清水冲洗，并及时就医。六、手卫生监测（一）监测对象医院全体工作人员的手卫生状况，重点监测对象为手术室、重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科等重点科室的医务人员。（二）监测方法1.采用卫生行政部门认可的手卫生监测方法，如棉拭子法。2.在被监测者双手的掌心、手指屈面、指缝、手背、拇指、指尖等部位进行采样，采样面积为30cm²。3.将采样后的棉拭子放入含相应中和剂的无菌洗脱液试管中，及时送检。（三）监测频率1.医院感染管理部门应定期对全院工作人员进行手卫生监测。重点科室每月监测一次，其他科室每季度监测一次。2.新入职人员、进修生、实习生等在入职或进修、实习前应进行手卫生监测，合格后方可上岗。（四）监测标准1.卫生手消毒效果监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。2.外科手消毒效果监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。（五）监测结果的分析与反馈1.医院感染管理部门对监测结果进行及时分析，如发现手卫生合格率低于规定标准，应查找原因，采取针对性的改进措施。2.将监测结果及时反馈给各科室、部门及相关人员，对存在问题的科室进行重点指导与监督，督促其整改落实。3.定期对全院手卫生监测结果进行总结分析，评估手卫生工作的整体效果，为制定手卫生工作计划和措施提供依据。七、培训与考核（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，明确培训目标、内容、对象、时间、方式等。2.培训内容应包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识、洗手与卫生手消毒方法、外科手消毒方法、手卫生监测等。3.培训对象应覆盖全院所有工作人员，包括新入职人员、进修生、实习生等。（二）培训方式1.采用集中授课、现场演示、视频教学、模拟操作等多种方式进行培训，提高培训效果。2.定期组织手卫生知识讲座，邀请专家进行授课，讲解手卫生的重要性、相关法律法规及行业标准、手卫生操作技能等内容。3.在各科室、部门进行现场演示，由专业人员对手卫生操作方法进行示范，指导工作人员正确洗手、卫生手消毒和外科手消毒。4.制作手卫生培训视频，通过医院内部网络、多媒体设备等进行播放，方便工作人员随时学习。5.组织模拟操作培训，让工作人员在模拟场景中进行手卫生操作练习，提高其实际操作能力。（三）考核1.医院感染管理部门应定期对工作人员进行手卫生知识和技能考核，考核方式可采用理论考试、实际操作考核等。2.理论考试应涵盖手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识等内容，实际操作考核应考核工作人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作方法及熟练程度。3.新入职人员、进修生、实习生等在培训结束后应进行手卫生知识和技能考核，考核合格后方可上岗。4.对考核不合格的人员应进行补考，并进行针对性的再培训，直至考核合格。（四）培训与考核记录1.各科室、部门应做好手卫生培训与考核记录，包括培训时间、地点、内容、参加人员、考核成绩等。2.医院感染管理部门应定期收集、整理各科室、部门的培训与考核记录，建立完善的手卫生培训与考核档案，作为工作人员手卫生培训与考核情况的依据。八、监督与管理（一）监督检查1.医院感染管理部门应定期对全院各科室、部门的手卫生工作进行监督检查，检查内容包括手卫生制度的执行情况、手卫生设施的配备与使用情况、工作人员的手卫生行为等。2.采用现场观察、查看记录、抽样检测等方式进行监督检查，对发现的问题及时记录并反馈给相关科室、部门，要求其限期整改。3.各科室、部门负责人应加强对本科室人员手卫生工作的日常监督，及时纠正不规范的手卫生行为，确保本科室手卫生工作符合要求。（二）整改措施1.对于监督检查中发现的问题，相关科室、部门应制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。2.整改措施应针对问题的原因进行制定，如加强培训、完善设施、强化监督等，确保问题得到有效解决。3.医院感染管理部门应对整改措施的落实情况进行跟踪