卫生院一站式结算制度

PAGE卫生院一站式结算制度一、总则（一）目的为了优化卫生院医疗服务流程，提高患者就医体验，规范医疗费用结算管理，确保医保基金合理使用，特制定本一站式结算制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院所有门诊及住院患者的医疗费用结算业务，涵盖医保报销、自费支付等各类费用结算场景。（三）基本原则1.便捷高效原则简化结算流程，减少患者排队等候时间，提高结算效率，实现医疗费用的快速、准确结算。2.规范准确原则严格按照国家医保政策、财务制度及相关法律法规进行费用结算，确保数据准确、账目清晰。3.信息安全原则保障患者个人信息及医疗费用数据的安全，防止信息泄露和滥用。二、一站式结算服务流程（一）门诊结算流程1.患者就诊结束后，医生开具门诊收费票据。2.患者持票据前往一站式结算窗口。3.结算人员核对票据信息，确认患者身份。4.根据医保政策及患者医保类型，计算医保报销金额和自费金额。5.患者选择支付方式（现金、银行卡、微信、支付宝等）进行支付，完成门诊费用结算。（二）住院结算流程1.患者办理住院手续时，缴纳一定数额的住院押金。2.住院期间，医护人员及时记录患者的医疗费用明细。3.患者出院前，科室提交出院结算申请。4.一站式结算窗口接收申请后，汇总患者住院期间的全部医疗费用。5.按照医保报销政策，计算医保报销金额、自费金额及医保统筹支付金额。6.向患者或家属说明结算金额明细，确认无误后进行结算。7.患者结清自费部分费用，医保报销金额由卫生院与医保部门进行结算。（三）特殊情况处理1.医保报销异常情况如医保报销数据传输故障、医保政策调整导致报销金额异常等，结算人员应及时与医保部门沟通协调，查明原因，按照医保部门要求进行处理。同时，向患者做好解释工作，确保患者权益不受影响。2.患者欠费情况对于住院期间欠费的患者，科室应及时催缴欠费。结算时，先扣除欠费金额后再进行正常结算。如患者确实存在经济困难，无法一次性结清欠费，可与卫生院协商制定分期还款计划。三、医保报销管理（一）医保报销政策执行1.严格执行国家及地方医保部门制定的医保报销政策，确保医保报销范围、报销比例、起付线、封顶线等政策规定准确落实。2.定期组织医护人员及结算人员参加医保政策培训，及时掌握医保政策动态变化，保证医保报销工作准确无误。（二）医保报销资料审核1.患者办理医保报销时，结算人员应认真审核报销资料，包括医保凭证（医保卡、电子医保凭证等）、诊断证明、病历、费用明细清单等。2.审核资料的真实性、完整性和合规性，确保报销资料符合医保报销要求。对于不符合要求的资料，及时告知患者补充或更正。（三）医保报销结算1.结算人员按照医保报销政策及审核后的资料，准确计算医保报销金额。2.与医保部门进行实时或定期结算，确保医保报销资金及时到账。同时，做好医保报销账目记录，以备核查。四、费用结算管理（一）收费票据管理1.门诊收费票据由专人负责开具，确保票据内容准确、清晰，包括患者姓名、性别、年龄、科室、项目、金额等信息。2.住院收费票据应在患者出院结算时开具，票据内容应涵盖住院期间的全部费用明细。3.收费票据应妥善保管，建立票据使用登记制度，定期盘点库存，防止票据丢失、损坏或滥用。（二）费用明细核对1.结算人员在结算前，应仔细核对患者的医疗费用明细，确保各项费用记录准确无误。2.如发现费用明细存在疑问，及时与相关科室或医护人员沟通核实，避免因费用错误导致患者不满或结算纠纷。（三）结算账目管理1.建立健全费用结算账目，详细记录每笔结算业务的患者信息、费用明细、结算金额、支付方式等内容。2.定期对结算账目进行核对和审计，确保账目清晰、准确，账账相符、账实相符。3.结算账目应保存规定年限，以备医保部门、审计部门等检查和查询。五、信息系统管理（一）系统功能要求1.一站式结算信息系统应具备医保报销计算、费用明细管理、支付方式集成、数据统计分析等功能，满足卫生院结算业务的实际需求。2.系统应与医保部门信息系统实时对接，实现医保报销数据的及时传输和共享，确保医保结算的准确性和及时性。（二）系统操作规范1.结算人员应严格按照信息系统操作流程进行操作，不得擅自更改系统设置或数据。2.定期对信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行，及时修复系统故障和漏洞。3.加强信息系统安全管理，设置用户权限，防止未经授权的人员访问系统数据，保障患者信息安全。（三）数据备份与恢复1.建立数据备份制度，定期对一站式结算信息系统的数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。2.制定数据恢复应急预案，确保在系统出现故障或数据丢失时，能够及时恢复数据，保证结算业务的正常开展。六、人员职责与培训（一）人员职责1.一站式结算窗口工作人员负责患者费用结算业务的具体操作，包括票据核对、费用计算、支付处理等工作，解答患者关于结算的疑问，提供优质的服务。2.医保管理人员负责医保政策的解读与培训，审核医保报销资料，与医保部门沟通协调医保报销事宜，确保医保报销工作合规、准确。3.财务人员负责费用结算账目管理，定期进行账目核对和审计，编制财务报表，提供财务分析数据，保障卫生院财务工作的正常运转。4.信息系统维护人员负责一站式结算信息系统的日常维护、升级和安全管理，及时处理系统故障，保障系统稳定运行和数据安全。（二）培训计划1.定期组织一站式结算相关人员参加业务培训，培训内容包括医保政策、财务制度、信息系统操作、服务规范等方面。2.邀请医保部门专家、财务专家、信息技术专家等进行授课，提高人员的专业水平和业务能力。3.鼓励人员参加外部培训和学术交流活动，及时了解行业最新动态和先进经验，不断提升自身综合素质。七、监督与考核（一）内部监督1.成立内部监督小组，定期对一站式结算制度执行情况、费用结算业务、医保报销管理等进行检查和监督。2.加强对结算账目、票据管理、信息系统操作等关键环节的监督，发现问题及时督促整改，确保结算工作规范、准确。（二）外部监督1.主动接受医保部门、卫生健康部门、审计部门等外部机构的监督检查，积极配合提供相关资料和信息。2.对于外部监督检查提出的问题，认真分析原因，制定整改措施，及时进行整改，并将整改情况报告相关部门。（三）考核机制1.建立一站式结算工作考核机制，可以从结算效率、结算准确率、患者满意度、医保政策执行情况等方面进行考核。2.将考核结果与工作人员的绩效挂钩，对表现优秀的工作人员给予奖励，对存在问题的工作人员进行批评教育和相应处罚，激励工作人员不断提高工作质量和服务水平。八、附则（一）制度解释本制