卫生院医保费用控制制度

PAGE卫生院医保费用控制制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保费用管理，规范医疗服务行为，保障医保基金合理使用，提高医保基金使用效率，根据国家及地方有关医保政策法规，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院全体医护人员、医保管理人员以及与医保费用结算相关的所有部门和岗位。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家及地方医保政策法规，确保医保费用结算等各项工作合法合规。2.合理性原则：医疗服务行为应符合临床诊疗规范和医保政策要求，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。3.真实性原则：医保费用相关数据应真实、准确、完整，不得虚报、瞒报、漏报。4.监督考核原则：建立健全医保费用监督考核机制，定期对医保费用控制情况进行检查评估，对违规行为进行严肃处理。二、医保管理组织及职责（一）医保管理领导小组1.组成人员：由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，医务科、财务科、医保办、各临床科室主任等为成员。2.职责全面负责卫生院医保管理工作，贯彻落实医保政策法规。制定医保费用控制目标和工作计划，并组织实施。定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理工作中的重大问题。对医保费用控制情况进行监督检查，对违规行为提出处理意见。（二）医保办1.人员配备：配备专职医保管理人员，负责具体医保管理工作。2.职责负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，传达医保相关文件精神。审核医保报销单据，确保医保费用结算准确无误。对医保费用进行统计分析，定期向医保管理领导小组汇报医保费用控制情况。开展医保政策宣传培训工作，提高医护人员医保政策知晓率和执行能力。受理医保患者投诉举报，对违规行为进行调查核实，并提出处理建议。（三）临床科室1.科室主任职责负责本科室医保管理工作，组织本科室医护人员学习医保政策法规。监督本科室医护人员规范诊疗行为，控制医保费用不合理支出。对本科室医保费用情况进行分析总结，及时发现问题并采取措施加以解决。2.医护人员职责严格遵守医保政策法规和临床诊疗规范，合理诊治患者。认真核对患者医保身份信息，确保医保报销准确。及时准确记录患者诊疗信息，为医保费用结算提供依据。积极配合医保办开展医保管理工作，接受医保政策培训和考核。三、医保费用预算管理（一）预算编制1.医保办根据上年度医保费用实际发生情况，结合本年度业务发展计划、医保政策调整等因素，编制本年度医保费用预算草案。2.预算草案应包括门诊医保费用预算、住院医保费用预算、医保基金支付预算、医保费用控制指标等内容。3.医保办将预算草案提交医保管理领导小组审核，经卫生院院长批准后执行。（二）预算执行1.各科室应严格按照医保费用预算控制本科室医保费用支出，不得超预算支出。2.医保办定期对医保费用预算执行情况进行监控，及时发现预算执行偏差，并分析原因，采取措施加以纠正。3.如因业务发展、医保政策调整等原因导致医保费用预算需要调整的，医保办应及时编制预算调整方案，报医保管理领导小组审核批准后执行。（三）预算考核1.医保管理领导小组定期对医保费用预算执行情况进行考核，考核结果与科室绩效挂钩。2.对医保费用预算执行情况好的科室给予奖励，对超预算支出较多的科室进行通报批评，并扣减相应绩效分数。四、医保费用结算管理（一）医保报销范围审核1.医保办负责审核医保患者的报销范围，严格按照医保政策规定确定报销项目。2.对医保报销范围内的项目，应认真核对相关诊疗记录、费用明细等，确保报销依据充分。3.对医保报销范围外的项目，应向患者做好解释说明工作，不得将医保报销范围外的费用纳入医保报销。（二）医保报销单据审核1.医保办对医保患者提交的报销单据进行审核，审核内容包括单据的真实性、完整性、准确性等。2.审核报销单据的诊疗项目、药品名称、规格、数量、收费标准等是否与医嘱、病历记录一致。3.审核报销单据的医保身份信息、报销比例、起付线、封顶线等是否符合医保政策规定。4.对审核中发现的问题，应及时与相关科室或患者沟通核实，确保报销单据准确无误。（三）医保费用结算流程1.患者出院（或门诊结算）时，科室应及时将患者的诊疗信息、费用明细等传递给医保办。2.医保办对科室传递的信息进行审核确认后，按照医保政策规定计算医保报销金额和患者自付金额。3.医保办将医保报销金额和患者自付金额告知患者，并协助患者办理医保报销结算手续。4.医保办定期与医保经办机构进行医保费用结算，结算时应提供准确、完整的结算资料，确保医保费用结算及时、准确。五、医保费用监控与分析（一）医保费用监控1.医保办利用医保信息系统对医保费用进行实时监控分析，重点监控医保费用增长趋势、费用结构、诊疗项目使用情况等。2.对医保费用异常增长的科室和项目进行重点关注，及时发现并纠正不合理的医疗服务行为。3.定期开展医保费用专项检查，对医保费用结算情况、诊疗行为规范等进行全面检查，发现问题及时整改。（二）医保费用分析1.医保办每月对医保费用进行统计分析，分析内容包括医保费用总体情况、各科室医保费用情况、医保费用构成情况、医保报销比例变化情况等。2.通过医保费用分析，找出医保费用控制中的薄弱环节和存在的问题，提出改进措施和建议。3.每季度撰写医保费用分析报告，向医保管理领导小组汇报医保费用控制情况，为决策提供依据。六、医保费用控制措施（一）规范诊疗行为1.加强对医护人员的培训，提高医护人员的业务水平和医保政策意识，确保严格按照临床诊疗规范开展诊疗工作。2.建立健全医疗质量控制体系，加强对诊疗过程的质量监控，确保医疗服务质量，避免过度医疗和不合理诊疗。3.严格执行药品、诊疗项目、医用耗材等的采购和使用管理制度，规范药品和医用耗材的使用范围和用量，严禁违规使用高价药品和耗材。（二）合理控制医疗费用1.严格掌握医保报销政策，合理控制医保报销范围，不得将医保报销范围外的费用纳入医保报销。2.加强对医保费用的审核管理，杜绝不合理收费和重复收费现象。3.优化医疗服务流程，提高医疗服务效率，缩短患者住院天数，降低医疗费用。（三）加强医保政策宣传1.定期组织医护人员参加医保政策培训，提高医护人员对医保政策的理解和执行能力。2.在卫生院内设置医保政策宣传栏，向患者宣传医保政策和报销流程，提高患者的医保政策知晓率。3.利用多种渠道，如微信公众号、宣传手册等，向社会公众宣传医保政策，增强公众对医保工作的理解和支持。七、医保费用违规处理（一）违规行为界定1.违反医保政策法规，将医保报销范围外的费用纳入医保报销的。2.虚记、多记诊疗项目、药品、医用耗材等费用的。3.分解住院、挂床住院等骗取医保基金的。4.串换诊疗项目、药品、医用耗材等骗取医保基金的。5.其他违反医保政策法规的行为。（二）违规处理措施及流程1.发现医保费用违规行为后，医保办应及时进行调查核实，收集相关证据材料。2.医保办将调查核实情况形成书面报告，提交医保管理领导小组审议。3.医保管理领导小组根据违规行为的性质和情节，按照相关规定对违规科室和个人进行严肃处理，并责令限期整改。4.对违规行为涉及的医保费