医疗机构手卫生制度

PAGE医疗机构手卫生制度一、总则1.目的为加强医疗机构手卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员。3.定义（1）手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2）洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（3）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。（4）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生管理组织与职责1.医院感染管理委员会负责制定医院手卫生管理制度，监督制度的执行情况，协调解决手卫生工作中的重大问题。2.医院感染管理部门（1）负责制定手卫生工作的具体计划和措施，组织开展手卫生知识培训和宣传教育。（2）定期对手卫生工作进行监督检查，对存在的问题提出改进意见，并跟踪整改情况。（3）收集、分析手卫生相关数据，评估手卫生工作效果，为医院感染管理决策提供依据。3.各临床科室（1）科室主任为本科室手卫生管理第一责任人，负责组织本科室医务人员执行手卫生制度，确保手卫生措施的落实。（2）护士长负责督促本科室护士做好手卫生工作，定期检查护士手卫生执行情况，并进行反馈和指导。（3）科室医务人员应掌握手卫生知识和技能，严格遵守手卫生规范，在诊疗护理过程中正确进行手卫生操作。三、手卫生设施与用品1.洗手设施（1）医疗机构应在各诊疗区域、病房、手术室等场所配备足够数量的洗手设施，包括流动水、洗手液（皂液）、干手用品（如干手纸巾、干手器等）。（2）洗手池应采用非手触式水龙头，水龙头数量应满足诊疗需要，且不影响医务人员正常洗手。（3）洗手池应定期清洁、消毒，保持清洁卫生，无污垢、无积水。2.手消毒剂（1）应根据不同的诊疗活动和风险程度，选择合适的手消毒剂。手消毒剂应符合国家相关标准和规定，具有良好的消毒效果和安全性。（2）手消毒剂应配备充足，放置在便于取用的位置，如治疗车、病房床头、手术室等。（3）定期检查手消毒剂的有效期和质量，及时更换过期或质量不合格的产品。四、手卫生规范1.洗手与卫生手消毒指征（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。2.洗手方法（1）在流动水下，使双手充分淋湿。（2）取适量洗手液（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（3）认真揉搓双手至少15秒钟，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。3.卫生手消毒方法（1）取适量的速干手消毒剂于掌心。（2）按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，双手揉搓直至消毒剂完全干燥。五、手卫生培训与教育1.培训计划医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训计划应根据不同岗位、不同层次医务人员的需求进行针对性设计。2.培训内容（1）手卫生相关法律法规和行业标准。（2）手卫生的重要性和意义。（3）手卫生的指征和方法。（4）手卫生设施与用品的正确使用。（5）手卫生效果的监测与评价。3.培训方式（1）集中授课：定期组织医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课，讲解手卫生知识和技能。（2）现场演示：在临床科室或手术室等场所，由专业人员进行现场演示，指导医务人员正确进行手卫生操作。（3）视频教学：制作手卫生培训视频，通过医院内部网络或移动学习平台供医务人员随时学习观看。（4）案例分析：选取医院感染暴发案例或手卫生执行不力的案例进行分析讨论，提高医务人员对手卫生的重视程度。4.培训效果评估（1）采用理论考试、技能操作考核、现场观察等方式对医务人员的手卫生知识和技能掌握情况进行评估。（2）定期收集医务人员对手卫生培训的反馈意见，了解培训效果和存在的问题，及时调整培训内容和方式。（3）将手卫生知识和技能纳入医务人员绩效考核内容，激励医务人员积极参与手卫生培训，提高手卫生执行率。六、手卫生监督与考核1.监督检查（1）医院感染管理部门应定期对手卫生工作进行监督检查，检查内容包括洗手设施与用品的配备、手卫生规范的执行情况、手卫生培训效果等。（2）监督检查可采用现场观察、随机抽查、问卷调查等方式进行，对发现的问题及时记录并反馈给相关科室和人员。（3）对重点科室（如重症监护病房、手术室、产房等）和重点环节（如侵入性操作、接触传染病患者等）应加强监督检查频率。2.考核标准制定手卫生考核标准，明确考核指标和评分方法。考核指标应包括手卫生知识知晓率、手卫生执行率、洗手设施与用品合格率等。3.考核结果应用（1）将手卫生考核结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对考核成绩优秀的科室和个人给予表彰和奖励。（2）对考核不合格的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。对整改不力的科室和个人，按照医院相关规定进行处理。七、手卫生效果监测与评价1.监测方法（1）采用卫生手消毒效果监测方法，对医务人员手卫生效果进行监测。监测指标为细菌菌落总数，每只手的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。（2）在手术室、重症监护病房、产房等重点科室，定期开展手卫生效果监测。监测样本应从医务人员操作前、操作后或接触患者后采集。（3）采用棉拭子涂抹法采集样本，将棉拭子在双手手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子投入5ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。2.监测频率（1）每季度对重点科室医务人员手卫生效果进行监测，每次监测人数不少于30人。（2）当发生医院感染暴发或怀疑与手卫生有关的感染暴发时，应及时进行手卫生效果监测。（3）对新入职医务人员、手卫生知识培训后或手卫生执行率较低的科室，应增加监测频率。3.结果评价（1）根据监测结果，计算医务人员手卫生合格率。手卫生合格率=手卫生合格人数/监测总人数×100%。（2）当手卫生合格率≥95%时，表明手卫生工作质量良好；当手卫生合格率<95%时，应分析原因，采取针对性措施进行改进。（3）定期对手卫生效果监测数据进行分析，总结手卫生工作中存在的问题和趋势，为制定手卫生管理措施提供依据。八、职业防护与手卫生1.职业防护用品的使用（1）医务人员在诊疗护理过程中，应根据不同的操作和风险程度，正确使用手套、口罩、护目镜、防护服等职业防护用品。（2）在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；在进行呼吸道传染病诊治、可能发生血液、体液飞溅等操作时，应戴口罩、护目镜或面罩；在接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的传染病患者时，应穿防护服。（3）职业防护用品应符合国家相关标准和规定，定期检查其质量和有效期，及时更换过期或损坏的产品。2.手卫生与职业防护的关系（1）正确的手卫生是预防职业暴露和医院感染的重要措施。通过严格执行手卫生规范，可有效减少手部细菌污染，降低职业暴露的风险。（2）