卫生部关于病历借阅制度

PAGE卫生部关于病历借阅制度一、总则1.目的为加强病历管理，规范病历借阅行为，保障医疗质量和患者隐私安全，根据相关法律法规及行业标准，特制定本病历借阅制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及病历借阅的部门、科室及人员，包括但不限于临床科室、医技科室、行政部门、进修实习人员、科研合作单位等。3.基本原则病历借阅应遵循合法、合规、安全、保密的原则，确保病历的完整性、准确性和安全性，不得损害患者的合法权益。二、病历的定义与分类1.病历定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.病历分类门（急）诊病历：涵盖患者在门（急）诊就诊时的基本信息、症状表现、诊断、治疗措施等记录。住院病历：包含患者住院期间的全部医疗资料，如入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检验检查报告等。三、借阅权限与申请流程1.内部借阅权限临床科室之间借阅因临床诊疗工作需要，同一医疗机构内各临床科室之间可相互借阅病历。借阅时，需填写《病历借阅申请表》，注明借阅目的、借阅病历的种类及数量、预计归还日期等信息。经借出科室主任签字同意后，方可到病案室办理借阅手续。病案室工作人员应认真核对申请表内容，确认无误后，按照规定提供病历，并做好借阅登记。医技科室借阅医技科室因检查、诊断等工作需要借阅病历时，应向病案室提交《病历借阅申请表》，说明借阅原因及所需病历的具体情况。病案室审核通过后，按照规定提供相应病历，并进行登记。借阅期限一般不得超过[具体时长]，借阅结束后应及时归还。行政部门借阅医院行政部门如医务科、质控科等因医疗管理、质量控制等工作需要借阅病历时，需经病案室负责人同意，并填写《病历借阅申请表》。申请表应详细说明借阅目的、涉及的患者信息范围等。病案室根据申请内容，严格审核后提供病历，并做好借阅记录。借阅期限根据实际工作需要确定，但最长不得超过[规定时长]。2.外部借阅权限进修实习人员借阅外单位进修实习人员在本医疗机构进修实习期间，如需借阅病历时，应由接收进修实习的科室提出申请，并填写《病历借阅申请表》。申请表需注明进修实习人员所在单位、进修实习时间、借阅病历的用途等信息。经科室主任签字、医务科审核同意后，到病案室办理借阅手续。病案室应对进修实习人员进行必要的培训，告知其病历借阅的相关规定和注意事项。进修实习人员借阅病历的期限不得超过进修实习时间，并应在借阅结束后及时归还。科研合作单位借阅与本医疗机构开展科研合作的单位，如需借阅病历时，应通过合作项目负责人向医院科研管理部门提出申请，并提交《病历借阅申请表》。申请表应包括科研项目名称、合作单位信息、借阅病历的范围及数量、科研用途等内容。科研管理部门审核通过后，转病案室办理借阅手续。病案室根据科研管理部门的审核意见，提供相应病历，并做好借阅登记。借阅期限根据科研项目的实际需要确定，但最长不得超过[规定时长]。借阅病历仅供科研使用，不得用于其他用途。四、借阅期限与归还要求1.借阅期限一般情况下，病历借阅期限不得超过[具体时长]。因特殊原因需要延长借阅期限的，借阅人应提前向病案室提出申请，经病案室负责人批准后方可延长。对于涉及司法、医保等特殊情况的病历借阅，按照相关法律法规和规定执行借阅期限。2.归还要求借阅人应在规定的借阅期限内归还病历。归还时，应确保病历的完整性和准确性，不得有缺页损坏等情况。病案室工作人员应认真核对归还的病历，确认无误后，在借阅登记本上注明归还日期，并将病历归还原位。如发现借阅的病历有遗失、损坏等情况，借阅人应及时向病案室报告，并承担相应的责任。病案室应根据实际情况进行调查处理，必要时可要求借阅人按照病历的原始内容进行补写或复制。五、病历的保管与维护1.病案室保管职责病案室是病历保管的责任部门，应建立健全病历管理制度，配备必要的设施设备，确保病历的安全存储。病案室应按照病历的类别、年份等进行分类存放，便于查找和管理。同时，应做好病历的防火、防潮、防虫、防盗等工作，定期对病历进行检查和维护。病案室工作人员应严格遵守病历保管的相关规定，不得擅自更改、销毁病历资料。对于过期病历或不需要继续保存的病历，应按照规定的程序进行处理。2.借阅过程中的保管要求借阅人在借阅病历期间，应妥善保管病历，不得转借他人或用于非借阅目的。借阅人应保持病历的整洁，不得在病历上涂改、污损、标记无关内容。如需对病历进行摘录、复印等操作，应按照规定的程序进行，不得擅自进行其他处理。借阅人归还病历时，应将病历整理整齐，确保病历的顺序和完整性与借阅时一致。六、病历的复印与摘录1.复印与摘录的申请流程患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要查阅、复印或摘录病历时，应填写《病历复印/摘录申请表》，注明申请复印/摘录的病历内容、用途等信息。申请表需经患者本人或其代理人签字确认（如患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，应由其法定代理人签字）。病案室收到申请表后，应认真审核申请内容，确认符合规定后，按照申请要求提供病历复印或摘录服务，并收取相应的费用（按照物价部门规定的标准收取）。2.复印与摘录的范围与内容患者有权复印或摘录其门（急）诊病历、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单（不包括体温曲线）、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等客观病历资料。对于主观病历资料，如病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等，患者本人或其代理人可以在医疗机构指定的地点查阅，但不得复印或摘录。3.复印与摘录的操作规范病案室工作人员应按照规定的范围和内容为申请人提供病历复印或摘录服务。复印病历应使用A4纸，确保复印件清晰可读。对于需要摘录的病历内容，工作人员应准确摘录，并注明摘录的日期、页码等信息。摘录内容应保持原始病历的真实性和完整性。复印或摘录完成后，病案室工作人员应在复印件或摘录件上加盖医疗机构病历复印专用章，并注明复印或摘录的日期、页数等信息。七、病历的保密与安全1.保密措施所有涉及病历借阅、复印、摘录等工作的人员，应严格遵守保密制度，不得泄露患者的病历信息。病案室工作人员应对病历借阅登记、复印/摘录申请等相关记录进行妥善保管，防止信息泄露。在病历借阅过程中，借阅人应妥善保管病历，不得在非工作场所随意谈论病历内容，避免无关人员接触病历。2.安全保障医疗机构应加强对病历管理工作的安全保障，确保病历存储场所的安全。病案室应安装必要的安全监控设备，防止病历被盗、丢失等情况发生。对于涉及电子病历的借阅、使用等，应严格遵守电子病历安全管理的相关规定，采取加密存储、身份认证、访问控制等技术措施，保障电子病历的安全。如发生病历安全事故，如病历丢失、泄露等，应立即采取措施进行处理，并及时向医疗机构负责人报告。同时，应配合相关部门进行调查，采取补救措施，最大限度地减少损失和影响。八、监督与考核1.监督机制医院应建立病历借阅监督机制。医务科、质控科等相关部门应定期对病历借阅情况进行检查，包括借阅申请流程的合规性、借阅期限的执行情况、病历的保管与归还情况等。病案室应定期对病历借阅登记进行核对，确保登记信息的准确性和完整性。同时，应及时发现和处理病历借阅过程中存在的问题，并向相关部门报告。患者或其代理人有权对病历借阅、复印等服务进行监督，如发现违规行为，可向医院投诉举报。医院应及时受理投诉举报，并进行调查处理。2.考核制度医院应将病历借阅管理工作纳入科室考核内容。对于病历借阅管理规范、执行情况良好的科室，给予相应的奖励；对