卫生院自查自纠自报制度

PAGE卫生院自查自纠自报制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，及时发现和解决卫生院存在的问题，特制定本自查自纠自报制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及各科室。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求。2.全面覆盖原则：涵盖卫生院医疗、护理、药剂、医技、后勤等各个方面。3.及时准确原则：及时发现问题，准确报告情况，确保信息真实可靠。4.持续改进原则：通过自查自纠自报，不断完善卫生院管理，提升服务水平。二、自查自纠内容（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况：检查医务人员是否严格按照疾病诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动。2.病历书写质量：包括病历的完整性、准确性、及时性，医嘱与病历记录的一致性等。3.医疗技术操作：如手术、穿刺、检验检查等技术操作的规范性和安全性。4.医疗风险评估与防范：对高风险诊疗环节是否进行充分评估并采取有效防范措施。（二）护理工作1.护理操作规范：各项基础护理、专科护理操作是否符合标准。2.护理文书书写：护理记录的准确性、完整性及与医疗记录的协调性。3.患者护理安全：包括患者身份识别、跌倒坠床防范、压疮预防等措施落实情况。（三）药剂管理1.药品采购：是否从合法渠道采购药品，采购流程是否规范。2.药品储存：药品的储存条件是否符合要求，有无过期、变质药品。3.药品调配与使用：处方审核、调配、发药等环节是否准确无误，药品使用是否合理。（四）医技检查1.检验检查报告准确性：检验检查结果的准确性、可靠性，报告发放是否及时。2.设备运行与维护：各类检验检查设备是否正常运行，定期维护保养是否到位。3.检查流程优化：检查流程是否便捷、高效，有无减少患者等待时间的措施。（五）院感防控1.消毒隔离措施：各科室消毒隔离制度执行情况，医疗器械、环境物表消毒是否达标。2.医疗废物管理：医疗废物的分类收集、暂存、转运是否符合规定。3.医务人员职业防护：医务人员在诊疗过程中个人防护措施是否落实。（六）财务管理1.财务制度执行：财务收支是否符合财务管理制度，有无违规收费、私设小金库等情况。2.预算管理：预算编制的合理性、执行的有效性，有无超预算支出。3.资产管理：固定资产、流动资产的登记、清查、核算是否准确。（七）后勤保障1.设施设备维护：水、电、气等设施设备是否正常运行，维修及时率。2.物资供应：医用耗材、办公用品等物资的采购、库存管理是否规范。3.环境卫生：卫生院室内外环境卫生状况，是否符合卫生标准。三、自查自纠方式（一）日常自查1.各科室工作人员每日对本科室工作进行自查，发现问题及时记录并整改。2.科室负责人每周对本科室工作进行全面检查，对自查自纠情况进行总结分析。（二）定期检查1.卫生院每月组织一次全面的自查自纠工作，由院领导带队，相关职能科室人员参与，对各科室进行检查。2.每季度开展一次专项检查，针对重点领域、关键环节进行深入检查。（三）不定期抽查1.院领导及职能科室不定期对各科室进行抽查，重点检查易出现问题的环节和岗位。2.根据群众投诉举报或上级部门反馈的问题，及时进行针对性抽查。四、自报要求（一）报告主体1.各科室在自查过程中发现问题，由科室负责人及时向分管领导报告。2.工作人员在工作中发现重大问题或紧急情况，应立即向科室负责人及相关领导报告。（二）报告内容1.问题描述：详细说明问题发生的时间、地点、涉及人员、具体情况等。2.原因分析：初步分析问题产生的原因，包括制度缺陷、人员失误、设备故障等。3.影响评估：评估问题对医疗质量、患者安全、医院运营等方面可能造成的影响。4.已采取的措施：报告发现问题后已经采取的临时应对措施。（三）报告流程1.科室负责人发现问题后，应在[X]小时内填写《问题报告单》，报送分管领导。2.分管领导接到报告后，应及时组织相关人员进行研究分析，并在[X]个工作日内将处理意见反馈给科室。3.对于重大问题或涉及多个科室的问题，由分管领导提交院长办公会讨论决定，并按照会议要求落实整改措施。五、整改措施（一）制定整改方案1.针对自查自纠自报中发现的问题，责任科室应在接到反馈意见后[X]个工作日内制定详细的整改方案。2.整改方案应明确整改目标、整改措施、责任人员、整改期限等内容。（二）落实整改责任1.整改责任人应按照整改方案认真组织实施整改工作，确保整改任务按时完成。2.科室负责人要加强对整改工作的督促检查，及时协调解决整改过程中遇到的问题。（三）跟踪整改效果1.整改期限届满后，责任科室应向分管领导提交整改报告，汇报整改情况。2.分管领导组织相关人员对整改效果进行检查评估，对整改不到位的，责令继续整改，直至达到要求。六、监督与考核（一）监督机制1.卫生院设立内部监督小组，由纪检、审计、医务等部门人员组成，负责对自查自纠自报制度的执行情况进行监督检查。2.监督小组定期对各科室自查自纠工作开展情况进行抽查，对发现的问题及时督促整改。（二）考核办法1.将自查自纠自报工作纳入科室绩效考核内容，对工作开展认真、问题整改到位的科室给予加分奖励。2.对自查自纠不认真、问题隐瞒不报或整改不力的科室及个人，按照卫生院绩效考核办法进行严肃处理。七、信息管理（一）建立问题台账1.对自查自纠自报中发现的问题进行详细记录，建立问题台账，包括问题描述、整改情况、整改责任人等信息。2.问题台账应定期更新，确保信息的准确性和完整性。（二）数据分析与利用1.定期对问题台账数据进行分析，总结卫生院存在的共性问题和突出问题，为制定管理措施提供依据。2.根据数据分析结果，针对性地开展培训、教育等活动，提高工作人员素质和业务能力。八、培训与教育（一）培训计划1.卫生院每年制定自查自纠自报制度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间等。2.培训内容包括法律法规、行业标准、自查自纠方法、问题报告与整改要求等。（二）培训方式1.采取集中培训、专题讲