卫生院医保管理相关制度

PAGE卫生院医保管理相关制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在本卫生院接受医疗服务的医保参保人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，依法依规开展医保管理工作。2.真实性原则：确保医疗服务记录、费用结算等信息真实、准确、完整。3.合理性原则：合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。4.服务性原则：以患者为中心，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，保障医保待遇落实。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医保办，负责医保管理日常工作。具体职责包括：1.贯彻执行医保政策法规，制定并组织实施本卫生院医保管理制度和操作流程。2.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈医保管理工作中存在的问题。3.组织开展医保政策培训，提高工作人员医保政策知晓率和业务水平。4.对医保服务行为进行日常监督检查，及时发现和纠正违规行为。5.负责医保费用的审核、结算和统计分析工作，确保医保基金安全合理使用。6.受理参保人员的医保咨询、投诉和举报，及时处理并反馈结果。（三）各科室职责1.临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊治，控制医疗费用，及时准确上传医保信息。2.药房：严格执行药品目录管理规定，确保药品供应安全、有效，做好医保药品的审核和调配工作，杜绝不合理用药。3.收费室：负责医保费用的收取和结算工作，严格按照医保政策规定进行收费操作，准确录入医保信息，确保费用结算准确无误。4.信息科：负责医保信息系统的维护和管理，保障医保信息系统的正常运行，及时准确传输医保数据。三、医保服务管理（一）就医服务1.卫生院应在显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准、医保报销范围等信息，方便参保人员了解。2.医务人员应热情接待参保患者，主动询问患者医保类型，认真核对患者身份信息，确保就医信息准确无误。3.严格执行首诊负责制，对参保患者进行合理检查、诊断和治疗，不得推诿、拒诊医保患者。（二）诊疗服务1.医务人员应严格遵守诊疗规范和临床路径，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。不得过度检查、过度治疗、分解住院等。2.严格掌握医保药品、诊疗项目和医疗服务设施的使用范围，不得超目录范围使用医保基金。3.建立健全医疗服务质量监控机制，定期对医疗服务质量进行检查和评估，及时发现和解决存在的问题。（三）费用结算1.收费室应按照医保政策规定的收费标准进行收费，准确计算医保报销金额和患者自付金额。2.医保费用结算应严格按照医保经办机构的要求进行操作，及时上传医保结算数据，确保结算信息准确无误。3.卫生院应定期与医保经办机构进行费用结算，核对账目，及时处理医保结算中出现的问题。四、医保基金管理（一）基金使用原则1.严格按照医保政策规定的支付范围和标准使用医保基金，确保基金专款专用，不得挪作他用。2.遵循公平、公正、公开的原则，合理控制医疗费用，提高医保基金使用效率。（二）基金预算管理1.卫生院应根据上年度医保基金使用情况和本年度业务发展计划，编制医保基金年度预算。2.医保基金预算应报医保管理领导小组审核批准后执行，并定期对预算执行情况进行分析和评估，及时调整预算。（三）基金财务管理1.建立健全医保基金财务管理制度，规范基金财务核算，确保基金账目清晰、准确。2.医保基金收入应及时足额上缴医保经办机构，不得截留、坐支。3.医保基金支出应严格按照规定的审批程序进行，确保基金支付合法合规。（四）基金监督检查1.医保管理办公室应定期对医保基金使用情况进行内部监督检查，发现问题及时整改。2.接受医保经办机构、财政、审计等部门的监督检查，如实提供医保基金使用情况资料，积极配合做好相关工作。五）医保信息管理（一）信息系统建设1.卫生院应建立完善的医保信息系统，与医保经办机构实现信息实时对接，确保医保信息准确、及时传输。2.医保信息系统应具备医保患者身份识别、就医登记、费用结算、信息查询、统计分析等功能。（二）信息安全管理1.加强医保信息系统安全管理，设置安全访问权限，防止信息泄露和恶意攻击。2.定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。3.妥善保管医保信息数据，备份数据应异地存放，防止数据丢失。（三）信息查询与统计1.为参保人员提供医保信息查询服务，方便患者了解就医费用、报销情况等信息。2.定期对医保信息进行统计分析，为医保管理决策提供数据支持。六、医保培训与宣传（一）医保培训1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。2.针对不同岗位人员，开展个性化的医保业务培训，提高工作人员的业务水平和操作技能。3.鼓励工作人员自主学习医保政策，定期进行医保知识考核，将考核结果与绩效挂钩。（二）医保宣传1.通过多种形式开展医保宣传活动，如发放宣传资料、举办医保知识讲座、利用微信公众号等新媒体平台宣传医保政策。2.向参保人员宣传医保待遇、就医流程、报销政策等内容，提高参保人员的医保知晓率和满意度。七、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院。虚记、多记医疗服务费用。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施。超目录范围使用医保基金。为非医保患者提供医保结算服务。其他违反医保政策规定的行为。（二）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实，根据违规情节轻重，给予相应的处理措施：情节较轻的，给予警告、批评教育，责令限期整改。情节较重的，扣发相关责任人绩效奖金，并进行全院通报批评。情节严重的，按照国家