卫生院病例审核制度

PAGE卫生院病例审核制度一、总则（一）目的为加强卫生院医疗质量管理，规范病例书写与审核行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本病例审核制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员书写的门诊病例、住院病例等各类医疗病例。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家医疗卫生相关法律法规、部门规章及诊疗规范，确保病例审核工作合法合规。2.客观公正原则：审核过程应客观、公正，不受任何因素干扰，以事实为依据，对病例质量进行准确评估。3.全面审核原则：涵盖病例的各个环节，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情记录、医嘱等，确保病例信息完整、准确、规范。4.持续改进原则：通过病例审核，发现问题，分析原因，采取有效措施加以改进，不断提高医疗质量。二、病例书写规范（一）基本要求1.病例书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.病例应当按照规定的格式和内容书写，由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）门诊病例书写规范1.门诊病例首页应包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、现住址、工作单位、药物过敏史等项目。2.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查（重点记录与主诉相关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）、实验室检查、诊断及治疗意见等应详细、准确记录。3.诊断应明确，治疗措施应合理，包括药物治疗、手术治疗、特殊检查等，并注明注意事项。4.门诊病例应在患者就诊当时完成书写，急诊病例应在接诊同时或处置完成后及时书写。（三）住院病例书写规范1.住院病例首页应准确填写患者基本信息、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术名称、麻醉方式等内容。2.入院记录应于患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。3.病程记录应及时、准确、完整，包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术后病程记录等。主治医师应至少每3天书写1次病程记录，对病重患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。4.手术记录应在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需手术者签名。内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、手术经过、术中发现及处理等。5.术后病程记录应连续书写，直至患者出院。重点记录术后病情变化、伤口情况、引流情况、用药情况、并发症等，并根据病情调整治疗方案。6.出院记录应在患者出院后24小时内完成，由经治医师书写。内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院医嘱等。出院医嘱应包括休息时间、饮食、用药、复诊时间及注意事项等。三、病例审核流程（一）初审1.医护人员完成病例书写后，应首先进行自我审核，确保病例内容完整、准确、规范。2.科室组长或带教老师对本科室医护人员书写的病例进行初步审核，重点检查病例书写的格式、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等方面，发现问题及时反馈给书写人员进行修改。（二）终审1.科室主任对本科室病例进行全面审核，对疑难、复杂病例进行重点把关，审核通过后签字确认。2.医务科定期对全院病例进行抽查审核，抽取一定比例的门诊病例和住院病例，按照审核标准进行详细审查。对审核中发现的问题进行分类整理，及时反馈给相关科室和人员，并跟踪整改情况。（三）审核记录1.建立病例审核登记本，详细记录病例审核的时间、病例类型、病例号、审核人、审核意见、整改情况等信息。2.对于审核中发现的问题，应详细记录问题所在的具体页面、内容及问题性质，以便于书写人员准确理解并进行整改。四、病例审核标准（一）完整性1.病例首页及各项记录项目应填写完整，无漏项。2.病史采集全面，包括现病史、既往史、个人史、家族史等，能反映患者疾病发生、发展过程。3.体格检查应系统、全面，记录准确，对重要体征应详细描述。4.辅助检查报告应齐全，粘贴规范，与病例内容相关联。5.病程记录应连续、完整，能体现病情变化及诊疗过程。（二）准确性1.诊断明确，依据充分，能准确反映患者病情本质。2.治疗方案合理，符合疾病诊疗指南及规范，药物使用剂量、用法正确，手术指征把握准确。3.病情记录真实、准确，数据可靠，对病情变化的描述与处理措施相吻合。4.医嘱开具规范，包括药物医嘱、检查医嘱、护理医嘱等，无错误或遗漏。（三）规范性1.病例书写格式符合要求，字体工整，字迹清晰，标点正确，修改规范。2.医学术语使用准确，无错别字、自造词及不规范缩写。3.签名完整，各级医务人员签名符合规定。4.病例内容编排有序，层次分明，逻辑连贯。五、审核结果处理（一）合格病例审核通过的病例，进入病例档案管理流程，按照规定进行归档保存。（二）存在一般问题的病例1.对于初审或终审中发现存在一般问题的病例，审核人员应及时与书写人员沟通，指出问题所在，并要求其在规定时间内进行修改完善。2.书写人员修改完成后，将修改后的病例再次提交审核，直至审核通过。（三）存在严重问题的病例1.若病例存在严重质量问题，如诊断错误、治疗方案明显不合理、重要信息缺失等，审核人员应立即组织相关科室进行讨论分析，查找原因，制定整改措施。2.对涉及医疗安全隐患的病例，应启动医疗质量安全预警机制，采取相应防范措施，防止类似问题再次发生。3.对相关责任人进行批评教育或根据医院规定给予相应处罚，同时组织针对性培训，提高其业务水平和病例书写质量意识。六、病例质量反馈与持续改进（一）定期反馈1.医务科每月对全院病例审核情况进行总结分析，形成病例质量分析报告。2.在医院内部会议上通报病例审核结果，对存在的共性问题进行集中反馈，分析原因，提出改进建议。（二）专项培训1.根据病例审核中发现的问题，针对薄弱环节开展专项业务培训。2.培训内容包括病例书写规范、诊疗指南、医学新知识、新技术等，提高医护人员业务水平和病例书写能力。（三）持续改进1.各科室针对病例审核反馈的问题，制定具体的整改措施，明确整改责任人及整改期限。2.医务科对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，不断提高病例质量，促进医疗质量持续改进。七、病例档案管理（一）档案建立1.病例完成审核后，按照规定的分类方法进行整理、装订，建立病例档案。2.病例档案应包括病例首页、入院记录、病程记录、手术记录、术后病程记录、出院记录、辅助检查报告等完整资料。（二）档案保存1.病例档案应妥善保存，保存期限按照国家相关法律法规及医院规定执行。2.采用纸质档案与电子档案相结合的方式进