卫生院医保相关管理制度

PAGE卫生院医保相关管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策规定，结合卫生院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院接受医保服务的参保患者。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家及地方关于医疗保险的法律法规、政策规定，确保医保管理工作合法合规。2.保障权益原则以保障参保人员基本医疗权益为出发点，提供优质、高效、合理的医疗服务。3.规范管理原则建立健全医保管理各项规章制度，规范医疗服务流程，加强医保基金监管。4.持续改进原则不断总结经验，查找问题，持续优化医保管理工作，提高医保服务质量和管理水平。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组1.组成由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，各临床科室主任、医保办负责人等为成员。2.职责（1）全面负责卫生院医保管理工作，贯彻落实医保政策法规。（2）制定和修订卫生院医保管理制度、工作计划，并组织实施。（3）定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理工作中的重大问题。（4）监督检查医保管理工作执行情况，对违规行为进行处理。（二）医保办1.人员配备配备专职医保管理人员，负责具体医保管理工作。2.职责（1）负责医保政策法规的宣传、培训和咨询工作。（2）审核医保报销单据，确保医保费用准确结算。（3）对医保服务行为进行日常监督检查，及时发现和纠正违规行为。（4）收集、整理医保管理相关数据，定期向上级医保部门和卫生院医保管理领导小组汇报。（5）协调处理医保投诉和纠纷。（三）临床科室医保管理小组1.组成各临床科室主任为组长，科室医生、护士为成员。2.职责（1）负责本科室医保政策的贯彻执行，组织本科室人员参加医保培训。（2）监督本科室医保服务行为，确保医疗服务合理、合规。（3）协助医保办做好医保报销单据的审核工作，对本科室医保费用进行统计分析。（）及时反馈本科室医保管理工作中存在的问题，并提出改进建议。三、医保政策宣传与培训（一）宣传1.宣传内容包括医保政策法规、报销范围、报销比例、就医流程、医保待遇等。2.宣传方式（1）在卫生院显著位置设置医保宣传栏，定期更新宣传内容。（2）利用电子显示屏滚动播放医保政策信息。（3）发放医保宣传资料，如宣传手册、明白纸等。（4）通过卫生院微信公众号等新媒体平台发布医保政策解读文章。（二）培训1.培训对象卫生院全体工作人员。2.培训内容（1）医保政策法规、医保服务协议条款。（2）医保报销流程、医保费用结算要求。（3）医保审核要点、常见违规行为及处理规定。3.培训方式（1）定期组织集中培训，邀请医保部门专家进行授课。（2）开展专题培训，针对医保管理中的重点、难点问题进行讲解。（3）以科室为单位进行内部培训，由科室医保管理小组组长负责组织。4.培训要求（1）培训要有计划、有记录、有考核。工作人员应认真参加培训，掌握医保政策法规和业务知识。（2）新入职人员应在入职后一周内接受医保培训，培训合格后方可上岗。四、医保就医管理（一）就诊登记1.参保患者就诊时，挂号处应认真核对患者医保身份信息，准确录入医保系统。2.对无卡或卡损坏的参保患者，应及时协助其办理临时就医凭证，并做好记录。（二）就医告知1.医生在诊疗过程中，应向患者充分告知医保报销政策、自费项目及费用标准等信息。2.开具检查、检验、治疗项目及药品时，应根据患者病情需要，遵循合理、必要、经济的原则，优先选择医保目录内项目。（三）转诊转院1.严格执行转诊转院制度，符合转诊转院条件的患者，由经治医生填写转诊转院申请表，经科室主任审核、医保办备案后，方可转诊转院。2.转诊转院应遵循逐级转诊原则，不得越级转诊。因病情需要转往上级医疗机构的，应及时告知患者及家属转诊转院的相关事宜。（四）住院管理1.患者办理住院手续时，医保办应审核患者医保待遇情况，确保患者能够享受相应的医保待遇。2.住院期间，医生应严格掌握住院标准，规范书写病历，准确记录患者病情及诊疗过程。3.护士应按照医嘱及时为患者提供治疗和护理服务，确保医疗安全。4.医保办应定期对住院患者进行巡查，检查医保政策执行情况，发现问题及时督促整改。五、医保费用结算管理（一）费用审核1.医保办应在患者出院后及时对医保报销单据进行审核，审核内容包括病历、医嘱、收费明细等。2.审核人员应严格按照医保政策规定，对报销范围、报销比例、自费项目等进行逐一核对，确保医保费用准确无误。3.对审核中发现的问题，应及时与临床科室沟通核实，要求其提供相关证明材料或进行整改。（二）费用结算1.经审核无误的医保报销单据，医保办应及时与医保部门进行结算。2.结算过程中，应严格按照医保部门规定的结算方式和时间要求进行操作，确保医保费用及时到账。3.对医保报销后患者仍需支付的自费部分，应向患者或其家属做好解释说明，并及时办理结算手续。（三）费用统计与分析1.医保办应定期对医保费用进行统计分析，包括门诊、住院医保费用的构成、报销比例、人均费用等。2.通过费用统计分析，及时发现医保管理工作中存在的问题，如不合理费用增长、医保目录外项目占比过高等，并提出针对性的改进措施。3.每月将医保费用统计分析报告提交给卫生院医保管理领导小组，为决策提供依据。六、医保服务质量监督与考核（一）监督检查1.医保办应定期对临床科室医保服务行为进行监督检查，检查内容包括就医登记、就医告知、诊疗规范、费用结算等。2.采用现场检查、病历抽查、数据比对等方式，及时发现和纠正医保服务中的违规行为。3.在监督检查过程中，应做好记录，对发现的问题进行详细登记，并要求相关科室限期整改。（二）考核评价1.建立医保服务质量考核评价机制，对临床科室和工作人员进行考核评价。2.考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、患者满意度等。3.考核方式采用定量与定性相结合的方法，定期进行考核评分，并将考核结果与科室和个人的绩效挂钩。（三）违规处理1.对违反医保政策法规和本管理制度的科室和个人，视情节轻重给予相应的处理。2.违规行为包括但不限于挂床住院、分解住院、过度医疗、串换药品和诊疗项目等。3.处理措施包括警告、诫勉谈话、扣发绩效奖金、暂停医保服务资格等。对情节严重、构成违法犯罪的，依法追究法律责任。七、医保投诉与纠纷处理（一）投诉受理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保患者及社会各界的投诉举报。2.医保办接到投诉后，应及时记录投诉内容，并向投诉人了解详细情况。3.对属于医保管理范畴的投诉，应在接到投诉后5个工作日内予以受理，并告知投诉人受理情况。（二）调查处理1.医保办受理投诉后，应立即组织人员进行调查核实。2.调查人员应通过查阅病历、询问当事人、收集相关证据等方式，全面了解投诉事项的真实情况。3.根据调查结果，提出处理意见，报卫生院医保管理领导小组审批。4.处理结果应及时反馈给投诉人，并做好记录。（三）纠纷调解1.对于医保纠纷，医保办应积极组织调解，引导双方通过协商解决问题