卫生院门诊自查制度

PAGE卫生院门诊自查制度一、总则1.目的为加强卫生院门诊管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，特制定本自查制度。2.适用范围本制度适用于卫生院门诊各科室、各岗位工作人员。3.基本原则自查工作应遵循客观、公正、全面、及时的原则，定期对门诊医疗服务、医疗质量、医疗安全等方面进行自查自纠，持续改进工作。二、自查组织与职责1.自查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的自查领导小组。负责全面领导卫生院门诊自查工作，制定自查计划，审核自查报告，研究解决自查中发现的重大问题。2.自查工作小组由医务科、护理部、门诊部、药剂科、检验科、医保办等相关科室人员组成自查工作小组。负责具体实施门诊自查工作，按照分工对各相关领域进行检查，收集整理自查资料，撰写自查报告。3.职责分工院长：全面负责自查工作的领导和决策，对自查结果负责。副院长：协助院长开展自查工作，具体负责组织协调相关科室进行自查，审核自查报告。医务科：负责检查门诊医疗质量管理，包括医疗文书书写、诊疗规范执行、医疗安全等方面。护理部：负责检查门诊护理工作质量，包括护理操作规范、护理文书书写、患者护理安全等方面。门诊部：负责检查门诊挂号、收费、候诊、就诊秩序等方面的管理。药剂科：负责检查门诊药品管理，包括药品采购、储存、调配、使用等环节。检验科：负责检查门诊检验工作质量，包括检验报告准确性、检验设备运行等方面。医保办：负责检查门诊医保政策执行情况，包括医保报销流程、医保费用结算等方面。三、自查内容与标准1.医疗质量诊疗规范执行：检查门诊医生是否严格按照诊疗指南、临床路径等规范进行诊断和治疗，有无过度检查、过度治疗等行为。医疗文书书写：查看门诊病历、处方、检查申请单等医疗文书书写是否规范、完整、准确，有无错别字、漏项、涂改等情况。医疗安全管理：检查门诊科室急救设备、药品是否齐全、完好，能否正常使用；医护人员对急救知识和技能的掌握情况；有无医疗纠纷和差错事故发生，以及对已发生的医疗纠纷和差错事故的处理情况。2.护理工作护理操作规范：检查门诊护士各项护理操作是否符合操作规程，如静脉输液、肌肉注射、换药等，操作过程中是否注意患者安全和舒适。护理文书书写：查看护理记录、体温单、医嘱单等护理文书书写是否及时、准确、完整，能否反映患者的病情变化和护理措施。患者护理安全：检查门诊护理工作中是否采取有效的患者安全防范措施，如防跌倒、防坠床、防烫伤等，对特殊患者是否进行重点护理。3.门诊管理挂号收费管理：检查挂号、收费窗口工作人员服务态度是否热情、周到，操作是否熟练、准确；有无多收、少收、漏收等收费差错；挂号信息录入是否准确，与就诊科室是否一致。候诊就诊秩序：查看门诊候诊区域环境是否整洁、舒适，候诊设施是否齐全、完好；有无专人引导患者就诊，就诊秩序是否良好，有无拥挤、插队等现象。科室协作与沟通：检查门诊各科室之间的协作配合情况，有无因科室之间沟通不畅导致患者就诊不便或延误治疗的情况。4.药品管理药品采购：检查药品采购渠道是否合法，有无从非法渠道购进药品；采购计划是否合理，是否存在药品积压或短缺现象。药品储存：查看药品储存条件是否符合要求，药品是否分类存放，有无过期、变质、损坏等药品；冷藏药品的储存温度是否达标。药品调配与使用：检查药房工作人员药品调配是否准确、规范，有无发错药现象；医生用药是否合理，有无滥用抗生素、激素类药物等情况。5.检验工作检验报告准确性：检查检验科检验设备是否定期校准和维护，检验结果是否准确可靠；有无检验报告漏发、错发等情况。检验流程管理：查看检验标本采集、送检、接收、检测等环节的流程是否规范，有无标本丢失、损坏等情况；患者等待检验结果的时间是否合理。检验人员资质：检查检验人员是否具备相应的专业资质和技术能力，是否持证上岗。6.医保管理医保政策执行：检查门诊医保报销政策的宣传和解释是否到位，患者是否了解医保报销流程和相关规定；医护人员在诊疗过程中是否严格执行医保政策，有无分解住院、挂床住院、冒名顶替等违规行为。医保费用结算：查看医保费用结算是否准确、及时，有无医保费用超支、违规结算等情况；医保信息系统运行是否正常，数据传输是否准确。四、自查方式与频率1.自查方式定期检查：每月组织一次全面的门诊自查，由自查工作小组按照分工对各相关领域进行检查。不定期抽查：自查领导小组不定期对门诊各科室进行抽查，重点检查关键环节和重点岗位的工作情况。专项检查：根据上级部门要求或卫生院工作需要，针对特定问题开展专项自查，如医疗安全专项检查、医保政策执行情况专项检查等。2.自查频率定期检查每月一次，每次检查时间不少于半天。不定期抽查根据实际情况安排，每月不少于[X]次。专项检查根据具体要求及时组织开展。五、自查程序1.制定计划自查工作小组根据卫生院门诊工作实际情况和上级要求，制定每月的自查计划，明确自查内容、范围、方法、时间安排等。2.组织实施按照自查计划，由自查工作小组各成员分别对相关领域进行检查。检查过程中，可采用查阅资料、现场查看、问卷调查、病例讨论等方式，全面收集门诊工作的相关信息。3.记录汇总检查人员对检查中发现的问题进行详细记录，包括问题发生的科室、岗位、具体情况等。自查工作小组对检查记录进行汇总分析，梳理存在问题的类别、数量、分布等情况。4.撰写报告根据汇总分析结果，自查工作小组撰写自查报告。报告内容应包括自查基本情况、发现的问题、原因分析、整改措施及建议等。5.审核上报自查报告经自查工作小组组长审核后，报自查领导小组审批。自查领导小组对自查报告进行认真审核，研究决定整改措施和下一步工作要求，并将自查报告上报上级主管部门。六、整改措施与跟踪1.整改措施制定针对自查中发现的问题，各责任科室要深入分析原因，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确整改责任人、整改期限和整改目标，确保问题得到有效解决。2.整改实施各责任科室按照整改措施认真组织实施整改工作。在整改过程中，要加强对整改工作的监督检查，及时发现和解决整改过程中出现的问题。3.整改跟踪自查工作小组负责对整改措施的落实情况进行跟踪检查。定期对整改责任科室进行回访，了解整改工作进展情况，查看整改效果。对整改不到位的科室，要督促其重新整改，直至达到整改要求。4.整改结果评估整改期限届满后，自查工作小组对整改结果进行评估。通过复查相关科室的工作情况，检查问题是否得到彻底解决，医疗服务质量、医疗安全等方面是否得到明显改善。对整改效果显著的科室进行表扬，对整改不力的科室进行批评，并要求其继续整改，直至达到预期目标。七、结果应用1.将门诊自查结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对自查工作认真、问题整改到位、医疗服务质量高的科室和个人给予适当奖励；对自查不认真、问题较多且整改不力的科室和个人进行相应处罚。2.根据自查结果，总结经验教训，针对存在的共性问题和薄弱环节，完善卫生院门诊管理制度和工作流程，不断提高门诊管理水平和医疗服务质量。3.将门诊自查情况作为卫生院向上级主管部门汇报工作的重要内容，及时反映卫生院门诊管理工作的现状和改进情况，争取上级部门的支持和指导。八、培训与教育1.定期组织卫生院门诊工作人员参加法律法规、医疗卫生行业标准、医疗质量管理等方面的培训，提高工作人员的法律意识、质量意识和业务水平。2.针对自查中发现的问题，及时组织相关人员进行专项培训和教育，分析问题原因，讲解正确的工作方法和流程，防止类似问题再次发生。3.鼓励门诊工作人员自主学习，不断更新知识，提高自身综合素质，适应门诊工作的发展和变化。九、监督与考核1.卫生院设立举报信箱和举报电话，接受患者和社会对门诊工作的监督。对群众举报的问题，要及时进行调查核实，并按照相关规定进行处理。2.加强对门诊自查工作的监督检查，确保自查工作的真实性、客观性