乡镇卫生院医保规章制度

PAGE乡镇卫生院医保规章制度一、总则1.目的为加强乡镇卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家及地方有关医疗保险法律法规和政策规定，结合本院实际情况，制定本规章制度。2.适用范围本规章制度适用于本院全体工作人员及在本院接受医疗服务的参保人员。3.基本原则严格执行国家医保政策法规，确保医保基金合理使用、安全运行。坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。加强医保管理，规范医疗行为，提高医疗质量，控制医疗费用不合理增长。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。职责：负责全面领导本院医保管理工作，制定医保管理工作计划和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。2.医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责本院医保管理的日常工作。职责：贯彻执行国家医保政策法规，组织实施本院医保管理制度和工作流程。负责医保信息系统的管理与维护，确保医保数据准确、及时上传。对医保政策执行情况进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全院工作人员的医保政策知晓率和执行能力。负责与医保经办机构的沟通协调，及时反馈医保管理工作中的问题和建议。3.临床科室医保管理小组各临床科室成立以科主任为组长，护士长及医保专员为成员的医保管理小组。职责：负责本科室医保政策的宣传和培训，确保本科室工作人员熟悉医保政策和工作流程。对本科室医保服务行为进行日常监督检查，及时发现和纠正本科室医保违规行为。协助医保管理办公室做好医保数据统计和分析工作，定期上报本科室医保工作情况。收集本科室参保人员对医保服务的意见和建议，及时反馈给医保管理办公室。三、医保服务管理1.参保人员就医管理参保人员就诊时，应主动出示有效身份证件和医保卡，医保管理工作人员应认真核对参保人员身份信息，确保人证卡一致。为参保人员提供就医指引，引导参保人员合理就诊，优先使用医保目录内药品和诊疗项目。严格执行首诊负责制和分级诊疗制度，不得推诿、拒收参保患者。2.医疗服务行为规范医务人员应严格遵守职业道德和医疗规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得过度医疗。严格执行医保目录管理规定，不得使用医保目录外药品和诊疗项目，确因病情需要使用的，应事先征得参保人员或其家属同意，并履行签字手续。规范医疗文书书写，确保医疗文书真实、准确、完整，与医疗服务行为相符。加强医疗质量管理，严格执行医疗质量控制标准，确保医疗安全，提高医疗服务质量。3.医保费用结算管理医保管理办公室应及时准确地向医保经办机构申报医保费用，确保医保基金及时结算。严格按照医保结算政策和规定，对医保报销费用进行审核，确保报销费用准确无误。建立医保费用结算台账，定期与医保经办机构核对医保费用结算情况，及时发现和解决医保费用结算中的问题。对医保报销费用进行统计分析，掌握医保费用支出情况，为医保管理决策提供依据。四、医保基金使用管理1.医保基金使用原则严格按照国家医保政策法规和医保基金预算安排使用医保基金，确保医保基金专款专用，不得挪作他用。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理控制医保基金支出，提高医保基金使用效益。遵循公开、公平、公正的原则，确保医保基金使用透明、规范。2.医保基金使用范围医保基金只能用于支付参保人员符合医保规定的医疗费用，包括药品费用、诊疗项目费用、医疗服务设施费用等。不得用于支付不符合医保规定的费用，如超标准收费、分解住院、挂床住院等违规费用。严格执行医保目录管理规定，医保基金只能支付医保目录内的药品和诊疗项目费用，医保目录外的药品和诊疗项目费用不得由医保基金支付。3.医保基金使用监督医保管理领导小组定期对本院医保基金使用情况进行监督检查，确保医保基金使用合规、合理。医保管理办公室负责对医保基金使用情况进行日常监控，及时发现和纠正医保基金使用中的违规行为。建立医保基金使用内部审计制度，定期对医保基金使用情况进行审计，确保医保基金使用安全。接受医保经办机构和社会监督，对医保经办机构和社会提出的意见和建议，及时整改落实。五、医保信息管理1.医保信息系统建设按照医保经办机构的要求，建立和完善医保信息系统，确保医保信息系统与医保经办机构信息系统实时对接，实现医保费用结算、数据传输等功能。加强医保信息系统的安全管理，设置安全访问权限，防止医保信息泄露和被篡改。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保医保信息系统正常运行。2.医保数据管理医保管理办公室负责医保数据的收集、整理、存储和传输，确保医保数据准确、完整、及时。建立医保数据备份制度，定期对医保数据进行备份，防止数据丢失。严格遵守医保数据保密规定，不得泄露参保人员医保信息。3.医保信息查询与统计为参保人员提供医保信息查询服务，方便参保人员了解自己的医保账户余额、就医记录、费用结算等情况。定期对医保数据进行统计分析，掌握医保运行情况，为医保管理决策提供依据。六、医保政策宣传与培训1.医保政策宣传利用医院宣传栏、电子显示屏、宣传手册等多种形式，广泛宣传医保政策法规，提高参保人员对医保政策的知晓率。在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策内容。对前来就诊的参保人员进行医保政策宣传，解答参保人员关于医保政策的疑问。2.医保业务培训定期组织全院工作人员参加医保政策培训，提高工作人员的医保政策水平和业务能力。医保政策培训内容包括国家医保政策法规、医保服务规范、医保费用结算等方面。对新入职工作人员进行医保政策岗前培训，确保新入职工作人员熟悉医保政策和工作流程。七、医保违规处理1.违规行为界定下列行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院、冒名顶替住院等骗取医保基金行为。超标准收费、自立项目收费、分解收费等违规收费行为。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施等骗取医保基金行为。虚开医疗服务票据、伪造医疗文书等骗取医保基金行为。其他违反医保政策法规的行为。2.违规处理措施对发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实，并根据违规情节轻重，采取以下处理措施：口头警告、书面警告、暂停医保服务、扣发绩效奖金、解除劳动合同等。对骗取医保基金的行为，除追回骗取的医保基金外，还应按照国家法律法规的规定，追究相关人员的法律责任。3.违规申诉与处理被处理人员对违规处理决定不服的，可以在接到处理决定之