卫生院死因报告自查制度

PAGE卫生院死因报告自查制度一、总则（一）目的为规范卫生院死因报告工作，提高死因报告质量，确保死因数据的准确性、完整性和及时性，依据相关法律法规及行业标准，制定本自查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有涉及死因报告工作的科室及人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格按照国家相关法律法规、卫生行业标准开展死因报告自查工作。2.客观公正原则：以事实为依据，如实反映死因报告工作中存在的问题，确保自查结果客观公正。3.持续改进原则：通过自查发现问题，分析原因，采取有效措施进行整改，不断提高死因报告质量。二、自查内容（一）报告流程1.死亡信息收集临床医生是否及时、准确收集患者死亡信息，包括基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等）、死亡时间、死亡地点、死亡原因等。护士及其他相关工作人员是否协助临床医生做好死亡信息的收集工作。2.死因诊断临床医生是否按照国际疾病分类（ICD）标准进行死因诊断，诊断依据是否充分。对于疑难死因，是否组织相关科室进行讨论，确保诊断准确。3.报告录入负责死因报告录入的人员是否及时、准确将死亡信息录入死因登记报告系统，录入内容是否完整、规范。录入过程中是否进行严格审核，确保数据无误。（二）报告质量1.完整性所有死亡病例是否均进行了死因报告，有无漏报现象。报告内容是否完整，包括死亡医学证明书的各个项目是否填写齐全。2.准确性死因诊断是否准确，与实际情况是否相符。编码是否准确，是否符合ICD标准。3.逻辑性死因链填写是否合理，逻辑关系是否清晰。对于存在多种死因的情况，是否按照要求进行了正确的死因顺位填写。（三）资料管理1.死亡医学证明书管理死亡医学证明书的领取、发放、使用是否有登记记录。存根联是否妥善保存，保存期限是否符合规定。2.报告数据备份死因登记报告系统的数据是否定期进行备份，备份数据是否完整、可恢复。备份数据的存储介质是否妥善保管，防止数据丢失或损坏。（四）培训与沟通1.培训情况：卫生院是否定期组织死因报告相关知识培训，培训内容是否涵盖法律法规、ICD编码、报告流程等方面。培训效果如何，工作人员对死因报告知识的掌握程度是否提高。2.沟通协作：临床科室与负责死因报告录入的科室之间沟通是否顺畅，对于死因报告中存在的问题是否能够及时协调解决。不同科室之间在信息共享、协作完成死因报告工作方面是否存在问题。三、自查组织与实施（一）自查组织成立卫生院死因报告自查工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医务科、防保科、临床科室负责人等。领导小组负责全面领导死因报告自查工作，制定自查计划，组织实施自查工作，对自查结果进行审核和分析。（二）自查周期卫生院每季度开展一次死因报告自查工作，确保及时发现问题并进行整改。（三）自查方法1.资料查阅：查阅死亡医学证明书存根、死因登记报告系统数据、相关培训记录等资料，检查报告流程、报告质量、资料管理等方面是否符合要求。2.病例抽查：随机抽取一定数量的死亡病例，对其死因报告情况进行详细检查，包括死亡信息收集、死因诊断、报告录入等环节，评估报告质量。3.人员访谈：与临床医生、报告录入人员等进行访谈，了解他们对死因报告工作的认识、掌握的知识和技能，以及在工作中遇到的问题和困难。（四）自查实施步骤1.准备阶段制定自查计划，明确自查目的、范围、方法、时间安排等。收集相关法律法规、行业标准、文件资料等，为自查工作提供依据。准备自查所需的表格、工具等。2.实施阶段按照自查计划和方法，开展资料查阅、病例抽查、人员访谈等工作。对自查过程中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、涉及人员、存在环节等。3.总结阶段对自查结果进行汇总分析，统计各类问题的数量、分布情况等。撰写自查报告，报告内容包括自查目的、范围、方法、结果、存在问题、原因分析、整改建议等。将自查报告提交给卫生院死因报告自查工作领导小组审核。四、自查结果处理（一）问题反馈1.自查工作领导小组对自查报告进行审核后，将存在的问题及时反馈给相关科室及人员。2.反馈内容包括问题描述、整改要求、整改期限等，确保相关人员清楚了解存在的问题及整改方向。（二）整改措施1.相关科室及人员根据反馈的问题，制定具体的整改措施。整改措施要具有针对性、可操作性，明确整改责任人及完成时间。2.对于能够立即整改的问题，要立即进行整改；对于需要一定时间和条件才能整改的问题，要制定详细的整改计划，逐步推进整改工作。（三）整改跟踪1.医务科负责对整改措施的落实情况进行跟踪检查，定期了解整改进展情况。2.对于整改过程中遇到的困难和问题，及时协调相关部门予以解决，确保整改工作顺利进行。（四）效果评估1.在整改期限结束后，对整改效果进行评估。评估方式包括资料复查、病例复查、人员访谈等。2.对比整改前后的情况，检查问题是否得到有效解决，死因报告质量是否得到提高。3.对整改效果显著的科室及个人进行表扬，对整改不力的进行督促和问责。五、监督与考核（一）内部监督1.卫生院内部设立死因报告质量监督岗位，定期对死因报告工作进行抽查监督，及时发现和纠正存在的问题。2.鼓励全体职工对死因报告工作中的违规行为进行监督举报，对举报属实的给予奖励。（二）外部监督积极配合上级卫生行政部门、疾病预防控制机构等对卫生院死因报告工作的监督检查，及时整改存在的问题，不断提高工作质量。（三）考核机制1.将死因报告工作纳入卫生院科室及个人绩效考核内容，对死因报告质量高、工作成绩突出的科室及个人给予奖励。2.对于死因报告工作存在严重问题、影响卫生院整体工作质量的科室及个人，按照绩效考核办法进行相应处罚。六、附则