卫生院落实自查制度

PAGE卫生院落实自查制度一、总则（一）目的为了加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，特制定本自查制度实施方案。本制度旨在通过定期的自查自纠，及时发现卫生院在医疗、管理、服务等方面存在的问题，并采取有效措施加以整改，确保卫生院各项工作合法合规、高效有序运行，为患者提供优质、安全的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等，以及卫生院的各个科室、部门，涵盖医疗业务、行政管理、后勤保障等各个环节。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准和规范，确保自查工作合法合规，不走过场。2.全面覆盖原则对卫生院的各个方面进行全面自查，包括医疗质量、医疗安全、人员资质、药品管理、财务管理、设备设施、环境管理等，不留死角。3.问题导向原则以发现问题、解决问题为出发点，深入查找卫生院存在的薄弱环节和风险隐患，制定针对性的整改措施，切实加以改进。4.持续改进原则将自查作为卫生院持续改进工作的重要手段，不断总结经验教训，完善管理制度和工作流程，提高卫生院整体管理水平和服务质量。二、自查内容与标准（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况检查医生是否严格按照疾病诊疗指南、临床技术操作规范进行诊断和治疗，病历书写是否规范、准确、完整。核对医嘱开具、执行是否及时、准确，有无漏开、错开医嘱，执行医嘱是否有签字确认。2.医疗安全管理查看医疗风险评估制度是否落实，对高风险患者、高风险手术等是否进行重点评估和防范。检查医疗安全不良事件报告与处理机制是否健全，对发生的不良事件是否及时上报、分析原因并采取改进措施。核实手术室、重症监护室等重点科室的医疗设备运行是否正常，急救药品、器材是否齐全、完好，处于备用状态。3.护理质量检查护理人员是否严格执行护理操作规程，护理记录是否真实、准确、及时。查看病房管理是否规范，患者生活护理、基础护理是否落实到位，患者满意度调查结果如何。（二）人员资质与培训1.人员资质审核核查所有工作人员的执业资格证书、职称证书等是否齐全、有效，是否在有效期内注册。检查新入职人员是否经过严格的招聘程序，入职手续是否完备，人员档案是否健全。2.培训与继续教育审查卫生院年度培训计划是否合理、可行，培训内容是否符合岗位需求和行业发展要求。查看培训记录是否完整，包括培训时间、地点、内容、参加人员等，工作人员是否按时参加培训并考核合格。了解工作人员继续教育情况，是否按照规定完成学分要求，有无参加学术交流活动等。（三）药品管理1.药品采购与验收检查药品采购渠道是否合法，是否从具有合法资质的企业购进药品，有无索证索票。查看药品验收记录是否详细，包括药品名称、规格、数量、批号、有效期、质量状况等，验收人员签字是否齐全。2.药品储存与保管核实药房药品储存条件是否符合要求，温湿度是否适宜，药品摆放是否整齐、分类存放。检查药品养护记录是否完整，对近效期药品是否有催销措施，有无过期、变质药品。3.药品调配与使用查看药房工作人员调配药品是否准确、规范，有无差错发生，调配记录是否完整。检查临床科室药品使用是否合理，有无滥用、超剂量使用药品等情况，是否进行药物不良反应监测和报告。（四）财务管理1.财务制度执行审查财务管理制度是否健全，各项财务审批流程是否规范，有无违反财经纪律的行为。检查财务账目是否清晰、准确，会计凭证、账簿、报表是否符合财务法规要求，账目是否定期审计。2.收费管理核实收费项目和标准是否符合物价部门规定，有无擅自提高收费标准、分解收费、重复收费等问题。查看收费票据使用是否规范，有无开具虚假票据、票据丢失等情况，收费是否及时上缴。3.专项资金管理检查卫生院专项资金（如医保资金、公共卫生项目资金等）的使用是否专款专用，有无截留、挪用现象。查看专项资金使用审批手续是否完备，资金使用效益是否达到预期目标，有无绩效评价报告。（五）设备设施管理1.设备采购与验收审查设备采购计划是否合理，采购程序是否合规，是否经过论证、审批。检查设备验收记录是否齐全，包括设备名称、型号、规格、数量、技术参数、质量状况等，验收人员签字是否完整。2.设备维护与保养核实设备维护保养制度是否落实，设备是否定期进行维护、保养、校准，有无维护保养记录。查看设备维修记录是否详细，对突发故障设备是否及时维修，维修后是否进行性能检测。3.设施环境管理检查卫生院基础设施建设是否符合相关标准，房屋、水电、消防等设施是否完好、正常运行。查看环境卫生状况是否良好，医疗废物处理是否规范，有无污染环境的隐患。三、自查组织与实施（一）自查组织架构成立卫生院自查工作领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组长，各科室负责人为成员。领导小组下设办公室，负责自查工作的日常组织协调和具体实施。（二）自查周期卫生院实行定期自查制度，每月开展一次全面自查，每季度进行一次重点专项自查，每年进行一次年度综合自查。（三）自查人员安排根据自查内容和范围，由各科室负责人组织本科室人员进行自查，同时抽调相关职能部门人员组成联合检查组，对重点科室、关键环节进行交叉检查。(四)自查实施步骤1.准备阶段制定自查计划，明确自查内容、标准、方法、时间安排和人员分工。收集整理相关法律法规、行业标准、管理制度、文件资料等，作为自查依据。准备自查所需的表格、记录册等工具。2.自查阶段各科室按照自查计划和标准，对本科室工作进行全面自查，认真填写自查表格，详细记录自查情况。联合检查组按照分工对重点科室、关键环节进行检查，深入查找存在的问题。自查人员在自查过程中要注重证据收集，对发现的问题要拍照、留存相关资料。3.汇总分析阶段各科室将自查结果报自查工作领导小组办公室，办公室对各科室自查情况进行汇总整理。组织相关人员对汇总的问题进行分析讨论，查找问题根源，评估问题的严重程度和影响范围。4.整改阶段根据分析结果，制定切实可行的整改措施，明确整改责任部门、责任人、整改期限。整改责任部门按照整改措施认真组织整改，确保问题得到有效解决。整改过程中要定期向自查工作领导小组汇报整改进展情况，对整改难度较大的问题要及时研究解决。5.复查阶段自查工作领导小组办公室组织对整改情况进行复查，验证整改措施是否落实到位，问题是否得到彻底解决。对复查不合格的科室，责令重新整改，直至达到要求。四、自查结果处理（一）建立问题台账对自查发现的问题进行详细记录，建立问题台账，包括问题描述、发现时间、责任科室、责任人、整改措施、整改期限等信息，确保问题清晰、责任明确、整改可追溯。（二）分类处理1.立即整改类对能够立即纠正的问题，如药品摆放不规范、收费票据填写错误等，要求责任科室或责任人立即整改，整改完成后报自查工作领导小组办公室备案。2.限期整改类对需要一定时间和资源进行整改的问题，如设备维护保养不到位、科室管理制度不完善等，下达限期整改通知书，明确整改期限和要求，整改责任部门要按时提交整改报告。3.长期整改类对涉及面广、整改难度大的问题，如卫生院基础设施改造、人员资质培训体系优化等，制定长期整改计划，明确阶段性目标和措施，持续推进整改工作。（三）责任追究对因工作不力导致问题频发、造成严重后果的科室或个人，按照卫生院相关规定进行责任追究，包括批评教育、绩效考核扣分、取消评优评先资格、诫勉谈话、辞退等。（四）结果通报定期对自查结果进行全院通报，表扬先进科室和个人，曝光存在问题的科室和个人，促进各科室相互学习、相互监督，共同提高工作质量。五、监督与考核（一）内部监督1.纪检监察部门监督卫生院纪检监察部门负责对自查制度执行情况进行全程监督，检查自查工作是否公正、客观、全面，对发现的违规违纪行为及时进行调查处理。2.内部审计监督内部审计部门定期对卫生院财务收支、专项资金使用、设备采购等进行审计，检查是否符合财务制度和相关规定，对审计发现的问题提出整改建议，并跟踪整改落实情况。（二）外部监督积极接受上级卫生行政部门、医保部门、物价部门等的监督检查，并按照要求及时整改存在的问题，不断规范卫生院管理。（三）考核评价将自查制度执行情况纳入科室和个人绩效考核体系，对自查