自贡市村卫生室医保制度

PAGE自贡市村卫生室医保制度一、总则（一）目的与依据为了加强自贡市村卫生室医保服务管理，规范医疗服务行为，保障参保人员基本医疗权益，根据国家及四川省关于基本医疗保险的相关法律法规和政策规定，结合本市实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于自贡市行政区域内所有经卫生健康部门批准设立并取得医疗机构执业许可证的村卫生室及其工作人员，以及在村卫生室就医的参保人员。（三）基本原则1.保障基本：以保障参保人员基本医疗需求为出发点和落脚点，提供公平可及、系统连续的基本医疗服务。2.公平公正：遵循公平、公正、公开的原则，确保医保基金合理使用，维护参保人员和医疗机构的合法权益。3.便民高效：优化服务流程，提高服务质量，方便参保人员就医结算，提高医保基金使用效率。4.协同治理：加强医保部门、卫生健康部门、村卫生室之间的协同配合，形成工作合力，共同推进医保制度健康发展。二、医保服务管理（一）医保服务协议签订1.医保部门与符合条件的村卫生室签订医保服务协议，明确双方权利义务、服务内容、服务规范、费用结算、违约责任等事项。2.村卫生室应严格遵守医保服务协议约定，履行服务承诺，为参保人员提供优质、高效、规范的医保服务。（二）人员管理1.村卫生室应配备具有相应资质和执业证书的医务人员，确保医疗服务质量。2.医务人员应熟悉医保政策法规，掌握医保报销流程，准确为参保人员提供医保服务。3.村卫生室应定期组织医务人员参加医保政策培训，提高其业务水平和服务能力。（三）服务规范1.严格执行国家和地方医疗卫生服务规范和诊疗指南，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。2.为参保人员提供门诊诊断、治疗、用药等一站式服务，做好病历书写、医疗费用结算等工作。3.不得推诿、拒诊参保患者，不得分解住院、挂床住院等违规行为。（四）信息管理1.村卫生室应按照医保部门要求，及时准确上传参保人员就医信息，包括就诊记录、费用明细等。2.建立健全医保信息管理制度，加强信息安全管理，防止信息泄露。三、医保报销政策（一）门诊统筹报销1.参保人员在村卫生室发生的符合医保目录范围内的门诊医疗费用，纳入门诊统筹报销范围。2.门诊统筹报销比例按照自贡市医保政策规定执行，一般为[X]%左右，具体比例根据不同病种和费用范围有所差异。3.门诊统筹报销起付线为[X]元，年度最高支付限额为[X]元。（二）特殊病种报销1.对患有高血压、糖尿病、冠心病等特殊病种的参保人员，在村卫生室就医发生的相关药品和诊疗费用，按照特殊病种报销政策执行。2.特殊病种报销比例和支付限额高于门诊统筹报销标准，具体按照自贡市医保部门制定的特殊病种目录和报销办法执行。（三）报销流程1.参保人员在村卫生室就诊时，应主动出示有效身份证件和医保卡。2.村卫生室医务人员在诊疗过程中，应核实参保人员身份和医保待遇，按照医保报销政策进行费用结算。3.对于符合报销条件的费用，村卫生室应在结算时直接扣除医保报销部分，参保人员只需支付个人自付费用。四、医保费用结算（一）结算方式1.医保部门与村卫生室定期进行医保费用结算，结算周期一般为[X]月。2.结算方式包括线上结算和线下结算两种方式。线上结算通过医保信息系统进行数据传输和费用结算；线下结算由村卫生室定期将结算报表报送医保部门审核后进行手工结算。（二）费用审核1.医保部门对村卫生室上报的医保费用进行审核，重点审核费用的真实性、合理性、合规性。2.审核内容包括就医记录、药品使用、诊疗项目、收费标准等方面。对于审核发现的问题，医保部门将及时与村卫生室沟通核实，并按照规定进行处理。（三）结算支付1.经医保部门审核无误的医保费用，按照约定的结算方式及时支付给村卫生室。2.对于审核不通过的费用，医保部门不予支付，并要求村卫生室限期整改。整改后仍不符合要求的，医保部门将按照医保服务协议进行相应处理。五（一）监督检查1.医保部门定期对村卫生室医保服务情况进行监督检查，检查内容包括服务协议履行情况、医疗服务质量、费用结算等方面。2.监督检查方式包括日常巡查、专项检查、飞行检查等。医保部门可通过现场检查、查阅资料、数据分析等手段，对村卫生室医保服务情况进行全面评估。（二）违规处理1.村卫生室如有违反医保政策法规和服务协议的行为，医保部门将视情节轻重给予相应的处理，包括警告、限期整改、暂停医保服务、解除医保服务协议等。2.对于违规行为涉及的医保费用，医保部门不予支付，并追回已支付的违规费用。情节严重的，依法追究相关人员责任。（三）投诉举报1.设立医保投诉举报渠道，接受参保人员和社会各界对村卫生室医保服务问题的投诉举报。2.医保部门对投诉举报事项进行及时调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。对查证属实的违规行为，按照规定严肃处理。六、宣传与培训（一）宣传1.医保部门和卫生健康部门应加强对村卫生室医保政策的宣传力度，通过多种渠道向参保人员和社会公众宣传医保报销政策、就医流程、服务规范等内容。2.村卫生室应在显著位置张贴医保政策宣传海报，摆放宣传资料，向就诊患者宣传医保知识，提高参保人员的知晓率和满意度。（二）培训1.定期组织村卫生室医务人员参加医保政策培训会议，邀请医保部门专家进行政策解读和业务培训。2.培训内容包括医保法律法规、医保报销政策、医保服务协议、信息系