卫生院医保管理投诉制度

PAGE卫生院医保管理投诉制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，及时、妥善处理医保投诉，提高医保服务质量和管理水平，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本院实际情况，制定本投诉制度。（二）适用范围本制度适用于对卫生院医保管理工作中涉及医保政策执行、医疗服务质量、费用结算、信息管理等方面存在问题的投诉处理。投诉人包括参保人员、家属及其他相关人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格按照国家法律法规、医保政策及本院相关规定处理投诉，确保投诉处理过程合法、公正、透明。2.及时高效原则：对投诉事项及时受理、调查、处理和反馈，尽量缩短处理时间，提高处理效率，避免矛盾激化。3.客观公正原则：以事实为依据，全面、客观地调查核实投诉内容，公正地做出处理决定，维护投诉双方的合法权益。4.信息保密原则：对投诉人的个人信息及投诉内容严格保密，保护投诉人的隐私。二、投诉受理（一）受理部门设立专门的医保投诉受理窗口，负责接待投诉人，受理医保投诉事项。投诉受理窗口设在卫生院医保办，办公时间与卫生院正常工作时间一致。（二）受理方式1.现场投诉：投诉人可直接到医保投诉受理窗口进行现场投诉，提交书面投诉材料，并填写投诉登记表。2.电话投诉：设立投诉电话[电话号码]，投诉人可通过拨打投诉电话进行投诉，工作人员应详细记录投诉内容，并告知投诉人相关处理流程和反馈时间。3.网络投诉：在卫生院官方网站或微信公众号上设置医保投诉专栏，投诉人可通过网络平台提交投诉信息。工作人员应及时查收网络投诉，并与投诉人取得联系，核实投诉内容。（三）受理条件投诉受理窗口收到投诉后，应根据以下条件进行审核，决定是否受理：1.投诉事项属于本制度适用范围。2.投诉人提供了明确的投诉对象、具体的投诉事项及相关证据材料。3.投诉事项在规定的投诉时效内。对符合受理条件的投诉，应予以受理，并向投诉人出具受理回执；对不符合受理条件的投诉，应向投诉人说明理由，并做好解释工作。（四）投诉时效投诉人应在知道或者应当知道其权益受到侵害之日起[具体时效期限]内提出投诉。因不可抗力或者其他正当理由耽误法定投诉时效的，投诉时效自障碍消除之日起继续计算。三、投诉处理流程（一）调查核实1.医保办接到投诉后，应立即组织人员对投诉事项进行调查核实。调查人员不少于[X]人，并与投诉人、被投诉对象及相关证人进行沟通，收集有关证据材料。2.调查内容包括投诉事项的真实性、医保政策执行情况、医疗服务质量、费用结算准确性、信息管理等方面。调查人员应详细记录调查过程和结果，形成调查笔录。3.对于涉及医疗纠纷的投诉，应按照本院医疗纠纷处理相关规定进行调查处理，必要时可组织医疗专家进行论证。（二）提出处理意见1.根据调查核实情况，医保办提出初步处理意见，并填写医保投诉处理意见书。处理意见应明确、具体，包括对投诉事项的认定、处理依据、处理结果及整改措施等。2.处理意见经医保办负责人审核后，报卫生院分管领导审批。分管领导应根据实际情况做出最终处理决定。（三）反馈处理结果1.医保办应在处理决定做出后[具体反馈期限]内，将处理结果以书面形式反馈给投诉人。反馈方式可采用当面送达、邮寄送达或电话告知等方式。2.反馈内容应包括投诉事项的处理结果、处理依据及投诉人对处理结果的意见和建议等。如投诉人对处理结果不满意，应告知其申诉途径和期限。（四）整改落实1.对于投诉处理过程中发现的问题，相关部门应按照处理决定及时进行整改落实。整改措施应明确责任部门、责任人、整改期限及整改目标。2.医保办负责对整改落实情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。整改完成后，应将整改情况书面报告卫生院分管领导。四、投诉处理结果的监督与评估（一）监督机制1.卫生院设立医保投诉处理监督小组，由医保办、医务科、财务科、信息科等相关部门人员组成。监督小组负责对投诉处理过程和结果进行全程监督，确保处理工作公正、公平、公开。2.监督小组定期对医保投诉处理情况进行检查，查阅投诉处理档案，听取投诉人及被投诉对象的意见，发现问题及时督促整改。（二）评估指标1.投诉处理及时率：指在规定时间内完成投诉处理的比例，计算公式为：投诉处理及时率=及时处理的投诉件数/投诉总件数×100%。2.投诉处理满意率：指投诉人对投诉处理结果满意的比例，计算公式为：投诉处理满意率=满意的投诉人人数/投诉总人数×100%。3.医保政策执行准确率：指医保报销费用计算准确、医保目录使用合规的比例，计算公式为：医保政策执行准确率=医保报销费用计算准确且医保目录使用合规的费用金额/医保报销总费用金额×100%。4.医疗服务质量投诉率：指因医疗服务质量问题引发的投诉件数占投诉总件数的比例，计算公式为：医疗服务质量投诉率=医疗服务质量投诉件数/投诉总件数×100%。（三）持续改进1.定期对医保投诉处理结果进行统计分析，总结投诉处理工作中的经验教训，查找存在的问题和不足。2.根据统计分析结果，制定针对性的改进措施，不断完善医保管理投诉制度和工作流程，提高医保服务质量和管理水平。五、投诉处理相关责任追究（一）对投诉人责任追究投诉人应如实反映情况，不得故意捏造、歪曲事实，不得进行恶意投诉。对于恶意投诉、扰乱卫生院正常工作秩序的投诉人，卫生院将按照相关规定进行严肃处理，并依法追究其责任。（二）对被投诉对象责任追究1.被投诉对象应积极配合投诉处理工作，如实提供相关资料和信息。对于故意隐瞒事实、拒不配合调查或整改不力的被投诉对象，卫生院将视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停医保服务资格等处理。2.因被投诉对象违规行为导致参保人员权益受损的，应依法承担相应的赔偿责任。对违反医保政策法规的行为，将按照相关规定移交医保行政部门进行处理。（三）对工作人员责任追究1.参与投诉处理的工作人员应严格遵守工作纪律，认真履行职责。对于在投诉处理过程中存在敷衍塞责、徇私舞弊、泄露投诉人信息等违规行为