医院环境卫生学监测制度

PAGE医院环境卫生学监测制度一、总则（一）目的为加强医院环境卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本监测制度。（二）适用范围本制度适用于本院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及所有与医院环境相关的区域。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医院感染管理、环境卫生等方面的法律法规和行业标准，确保监测工作合法合规。2.科学规范原则：采用科学的监测方法和技术，规范监测流程，保证监测数据的准确性和可靠性。3.全面覆盖原则：对医院所有可能影响环境卫生的区域进行全面监测，不留死角。4.持续改进原则：根据监测结果，及时分析问题，采取有效措施进行改进，不断提高医院环境卫生质量。二、监测组织与职责（一）医院感染管理委员会1.负责制定医院环境卫生学监测制度和计划，审议监测结果和改进措施。2.协调各部门之间的工作，确保监测工作顺利开展。3.定期对医院环境卫生管理工作进行评估和决策。（二）医院感染管理部门1.具体组织实施医院环境卫生学监测工作，制定详细的监测方案和操作规程。2.负责监测人员的培训和技术指导，确保监测人员具备相应的专业知识和技能。3.收集、整理和分析监测数据，及时向医院感染管理委员会报告，并反馈给相关科室。4.对监测中发现的问题提出整改建议，跟踪整改措施的落实情况。（三）临床科室1.负责本科室环境卫生管理工作，按照医院要求做好日常清洁消毒工作。2.配合医院感染管理部门开展监测工作，提供必要的协助和支持。3.根据监测结果，及时整改本科室存在的环境卫生问题。（四）医技科室1.做好本科室仪器设备、检查治疗区域等的环境卫生管理，确保符合卫生标准。2.配合医院感染管理部门进行相关区域的监测工作。（五）行政后勤部门1.负责医院公共区域的环境卫生维护，包括走廊、电梯、卫生间等。2.提供监测所需的物资和设备保障，确保监测工作正常进行。三、监测内容与方法（一）空气监测1.监测范围：手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液透析室、供应室无菌区、产房等重点科室的治疗区域。2.监测方法：采用平板暴露法或空气采样器法。平板暴露法：将普通营养琼脂平板在采样点暴露5分钟后送检培养；空气采样器法：按照仪器操作规程进行采样，采样体积根据不同仪器要求确定，采样后将采样管中的样品接种于营养琼脂平板上培养。3.监测频率：重点科室每周至少监测1次，洁净手术室和洁净辅助用房应在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样。（二）物体表面监测1.监测范围：病房、治疗室、换药室、手术室、产房、新生儿室、重症监护病房、血液透析室、内镜室、口腔科等科室的各种物体表面，如病床、床头柜、治疗台、仪器设备表面等。2.监测方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子放入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。3.监测频率：每月至少监测1次，有医院感染暴发怀疑与物体表面污染有关时，应及时进行监测，并增加监测频率。（三）医务人员手监测1.监测范围：直接接触患者、从事医疗活动的医务人员的手。2.监测方法：被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。3.监测频率：每季度至少监测1次，在进行侵入性操作前、接触不同患者前后、接触患者分泌物、排泄物后等应及时进行手卫生监测。（四）医疗器械、器具与物品监测1.监测范围：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品，如手术器械、穿刺针、注射器、导尿管、口腔器械等。2.监测方法：按照《医院消毒供应中心第２部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2）的要求进行采样和检测。采用化学指示物或生物指示物进行监测，评估灭菌效果。3.监测频率：每批次进行监测，新的医疗器械、器具和物品首次使用前应进行监测。（五）环境卫生学监测相关指标及标准1.空气监测指标及标准：洁净手术部（室）和其他洁净场所（如洁净骨髓移植病房），空气中细菌菌落总数应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982）中表1的要求，即空气洁净度级别为Ⅰ级，细菌菌落总数≤10CFU/（30min·直径9cm平皿）；Ⅱ级，细菌菌落总数≤200CFU/（30min·直径9cm平皿）；Ⅲ级，细菌菌落总数≤500CFU/（30min·直径9cm平皿）。非洁净手术部（室）、产房、导管室、血液病病区、烧伤病区等，空气中细菌菌落总数≤4CFU/（5min·直径9cm平皿）。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房，空气中细菌菌落总数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿）。2.物体表面监测指标及标准：普通病房、治疗室、换药室、走廊等物体表面细菌菌落总数≤10CFU/cm²。重症监护病房、新生儿室、血液透析室、手术室、产房等重点科室物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²。母婴同室、妇产科检查室、人流室、注射室、口腔科等科室物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²。3.医务人员手监测指标及标准：卫生手消毒后医务人员手表面细菌菌落总数≤10CFU/cm²。外科手消毒后医务人员手表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²。4.医疗器械、器具与物品监测指标及标准：灭菌后的医疗器械、器具和物品应无菌生长。消毒后的医疗器械、器具和物品细菌菌落总数应符合相应的消毒卫生标准要求。四、监测流程（一）监测计划制定医院感染管理部门每年年初根据医院实际情况和国家相关要求，制定本年度环境卫生学监测计划，明确监测内容、方法、频率、责任人等，并报医院感染管理委员会审核批准。（二）监测准备1.监测人员培训：监测人员应经过专业培训，熟悉监测方法和操作规程，掌握质量控制要求。2.物资准备：准备好监测所需的仪器设备、采样用品、培养基、试剂等物资，并确保其质量合格、数量充足且在有效期内。3.采样前通知：监测人员提前通知被监测科室或部门，告知采样时间、地点、要求等事项，以便其做好准备工作。（三）现场采样1.采样人员按照监测方法和操作规程，在规定的时间和地点进行采样。采样过程中要严格遵守无菌操作原则，避免污染。2.采样时应记录采样时间、地点、采样对象、采样方法等信息，并填写采样记录表格。（四）样品送检采样后，采样人员应及时将样品送检。送检过程中要注意样品的保存条件，避免样品变质或损坏。对于需要特殊保存条件的样品，应按照要求进行保存和运输。（五）实验室检测实验室检测人员收到样品后，按照相应的检测标准和方法进行检测。检测过程中要做好质量控制，确保检测结果准确可靠。检测完成后，及时出具检测报告。（六）结果报告与反馈1.医院感染管理部门收到检测报告后，对监测结果进行分析和总结。如发现监测结果不符合标准要求，应及时通知相关科室或部门。2.监测结果应定期向医院感染管理委员会报告，并在医院内部进行通报。同时，将监测结果反馈给相关科室，以便其采取针对性的整改措施。五、结果分析与处理（一）结果分析1.医院感染管理部门定期对监测结果进行分析，绘制趋势图，观察各项监测指标的变化趋势。2.分析监测结果与医院感染发生情况之间的关系，寻找可能存在的危险因素。3.对比不同科室、不同区域的监测结果，评估环境卫生管理的效果差异。（二）结果处理措施1.对于监测结果符合标准要求科室，应给予肯定和鼓励，继续保持良好的环境卫生管理水平。2.对于监测结果不符合标准要求的科室，应及时下达整改通知书，要求其分析原因，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。整改措施应包括加强清洁消毒工作、规范操作流程、加强人员培训等方面。3.医院感染管理部门对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。如整改后仍不符合要求，应进一步查找原因，采取更有效的措施进行整改，直至符合标准要求。4.对于多次监测结果不合格且整改不力的科室，应进行全院通报批评，并纳入医院绩效考核体系，与科室和个人的绩效挂钩。六、质量控制（一）监测人员资质与培训1.从事环境卫生学监测工作的人员应具备相关专业知识和技能，经过专业培训并考核合格后上岗。2.定期组织监测人员参加业务培训和学术交流活动，不断提高其业务水平和综合素质。（二）监测仪器设备管理1.定期对监测仪器设备进行校准和维护，确保其性能准确可靠。2.建立仪器设备使用档案，记录仪器设备的使用、维护、维修等情况。3.仪器设备出现故障时，应及时维修或更换，确保监测工作不受影响。（三）采样与检测过程质量控制1.采样过程严格遵守无菌操作原则，避免样品污染。2.检测过程按照标准操作规程进行，做好质量控制，确保检测结果准确可靠。3.定期对检测结果进行内部审核和质量评估，发现问题及时纠正。（四）监测数据管理1.建立完善的监测数据管理制度，确保监测数据的真实性、准确性和完整性。2.监测数据应及时录入计算机系统，进行分类存储和分析。3.定期对监测数据进行备份，防止数据丢失。七、培训与考核（一）培训计划医院感染管理部门每年制定环境卫生学监测培训计划，根据不同岗位和人员需求，确定培训内容和方式。培训内容包括国家相关法律法规、行业标准、监测方法、质量控制要求等。（二）培训方式1.集中授课：定期组织全院性的集中培训，邀请专家进行授课，系统讲解环境卫生学监测知识和技能。2.现场培训：针对具体的监测操作和实际问题，到现场进行培训和指导，提高培训的针对性和实用性。3.网络培训：利用医院内部网络平