诊疗活动前患着身份确认制度

一、总则第一条目的与依据为保障医疗安全，维护患者合法权益，规范诊疗行为，防止因患者身份识别错误导致的医疗差错与纠纷，依据相关医疗卫生管理法律法规及临床诊疗规范，结合本院实际，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本院所有从事诊疗活动的医务人员，包括医师、护士、技师及其他相关人员。凡在本院范围内进行的各项诊疗活动，如问诊、检查、检验、给药、输血、手术、康复治疗等，均须严格执行本制度。第三条基本原则患者身份确认应遵循“准确唯一、双人核对（必要时）、主动询问与信息核对相结合”的原则。任何情况下，均不得仅凭患者床号、房间号或模糊记忆进行身份确认。二、患者身份确认的核心要素与方法第四条核心确认要素患者身份确认的核心要素包括：1.患者姓名：作为首要确认要素。2.出生日期：作为重要辅助确认要素，尤其对于姓名相同或相似的患者。3.病历号/ID号：在本院信息系统中，患者的唯一标识，应与姓名联合使用。第五条确认方法1.主动询问：医护人员应主动向患者或其家属（监护人/授权委托人，下同）清晰、准确地询问患者姓名及出生日期等信息。2.信息核对：将患者或其家属陈述的信息与患者随身携带的有效身份凭证（如身份证、医保卡、就诊卡）、病历资料、腕带信息等进行核对。3.“双人核对”机制：在执行高风险诊疗操作前，如输血、特殊药品（如化疗药物、麻醉药品）给药、手术、有创检查等，必须执行“双人核对”，即两名医护人员共同核对患者身份信息，确认无误后方可执行。三、诊疗活动各环节的身份确认要求第六条患者入院/就诊时1.门诊、急诊患者首次就诊时，接诊人员应主动询问患者姓名、出生日期等信息，并与患者提供的有效身份凭证进行核对，准确录入信息系统，发放就诊卡/病历。2.住院患者办理入院手续时，Admissions人员应核对患者有效身份凭证，准确登记信息，并为患者佩戴与住院信息系统一致的识别腕带。腕带信息至少应包含患者姓名、性别、年龄/出生日期、住院号等核心要素，字迹清晰、不易脱落。第七条门诊诊疗活动1.医师接诊、护士执行治疗、技师进行检查前，均须主动核对患者姓名及就诊卡号/病历号。2.执行各项检查、治疗、注射、给药前，相关人员应再次与患者确认姓名。第八条急诊抢救活动1.对于意识清醒的急诊患者，按常规方法进行身份确认。2.对于意识不清、无自主能力或无法有效沟通的急诊患者，应在尽可能短的时间内通过陪同人员、随身物品等线索核实身份。在身份暂未明确但需紧急救治时，可先进行救治，同时积极寻找身份线索，并在病历中注明“身份待查”及临时标识（如“无名氏+序号+特征”），待身份明确后立即补充完整信息并更换腕带。第九条住院患者诊疗活动1.床旁诊疗操作前：所有医护人员在进行任何诊疗操作（如查房、给药、输液、注射、采血、换药、导尿、雾化等）前，必须首先核对患者腕带信息，并主动询问患者姓名，确认无误后方可执行。2.转科/转运患者时：患者在科室间转运或院内移动接受检查治疗时，护送人员应携带患者病历或转运单，并与接收科室人员共同核对患者身份信息及诊疗项目。3.手术患者：*术前准备阶段，病房护士、手术室护士、麻醉医师、手术医师在不同环节均需多次核对患者身份、手术名称、手术部位等信息。*进入手术室前，病房护士与手术室接患者护士共同核对。*麻醉实施前，麻醉医师与手术医师、巡回护士共同核对。*手术开始前，手术医师、麻醉医师、巡回护士再次共同核对（TimeOut），确认患者身份及手术信息。4.输血及血液制品前：严格执行输血查对制度，输血前由两名医护人员共同核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果及患者信息（姓名、住院号、血型），确认无误并双人签名后方可输血。5.采集检验标本前：护士或检验人员采集标本前，必须核对患者姓名、床号及检验项目，确保标本与检验申请单信息一致，并在容器上规范标记。第十条特殊患者的身份确认1.对于儿童、老年痴呆、精神障碍、意识不清等无法有效沟通的患者，应优先核对其佩戴的识别腕带，并向其陪同家属/监护人确认患者身份信息。2.对于无自主能力且无家属陪同的“无名氏”患者，应在病历中详细记录其体貌特征、衣物标识等信息，为其佩戴临时腕带，待身份明确后及时更新。第十一条诊疗操作结束后在完成主要诊疗操作后，如给药、输液结束拔针前，可再次轻声确认患者姓名，确保整个诊疗过程的连贯性和安全性。四、保障措施与责任分工第十二条人员培训与教育医院定期组织全体医护人员学习本制度及相关操作规程，加强对患者身份确认重要性的认识，熟练掌握正确的确认方法，将患者身份确认作为日常诊疗行为的“第一习惯”。第十三条信息系统与标识管理1.完善医院信息系统，确保患者信息录入准确，各系统间信息共享一致。2.规范识别腕带的使用与管理，住院患者必须全程佩戴腕带，腕带污损、模糊或信息变更时应及时更换。3.诊疗区域内的患者标识应清晰、规范，避免误导。第十四条监督检查与持续改进1.科室负责人为本科室患者身份确认制度执行的第一责任人，应加强日常监督与检查。2.医院质量管理部门定期或不定期对各科室患者身份确认制度的执行情况进行抽查与考核，对发现的问题及时反馈并督促整改。3.鼓励主动报告与患者身份确认相关的不良事件或潜在风险，通过根本原因分析，持续改进工作流程，完善制度。第十五条责任追究对于因未严格执