村卫生所新农合报销制度

PAGE村卫生所新农合报销制度一、总则（一）目的为了规范村卫生所新农合报销工作，保障参合农民的基本医疗需求，提高新农合基金使用效益，根据国家相关法律法规和新农合政策规定，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有纳入新农合定点的村卫生所及其参合就诊患者。（三）基本原则1.公平公正原则新农合报销制度应确保所有参合农民在就医报销过程中享有平等的权利，严格按照规定的标准和程序进行报销，杜绝任何形式的歧视和不公平对待。2.便民利民原则简化报销流程，提高服务效率，方便参合农民就医报销，减少不必要的手续和环节，让参合农民能够及时、便捷地获得应有的补偿。3.基金安全原则加强新农合基金的管理和监督，确保基金专款专用，防止基金流失和浪费，保障基金的安全和有效使用。4.信息透明原则建立健全信息公开制度，及时向参合农民公开新农合报销政策、报销流程、报销结果等信息，增强报销工作的透明度，接受社会监督。二、报销政策（一）报销范围1.药品费用参合农民在村卫生所就医时，使用《新农合基本药物目录》内的药品，可按规定报销。《新农合基本药物目录》根据国家和地方相关政策定期进行调整，村卫生所应严格执行目录规定，确保报销药品的合规性。2.诊疗费用包括挂号费、诊查费、注射费、输液费、清创缝合费、换药费、针灸费、推拿费等符合新农合诊疗项目规定的费用。村卫生所应按照物价部门核定的收费标准收取诊疗费用，并在报销时提供详细的费用清单。3.检查检验费用经村卫生所医生诊断确需进行的常规检查检验项目，如血常规、尿常规、大便常规、心电图、B超等，其费用在规定的报销范围内按比例报销。检查检验结果应及时告知患者，并作为报销的依据。（二）报销比例1.门诊报销比例参合农民在村卫生所门诊就医，符合报销范围的费用，按照一定比例报销。具体报销比例根据当地新农合政策确定，一般在50%80%之间。例如，某地区规定村卫生所门诊报销比例为60%，即参合农民在村卫生所门诊发生的符合报销范围的费用，可报销60%，个人承担40%。2.住院报销比例原则上参合农民在村卫生所住院报销比例相对较低，但随着新农合政策的不断完善，部分地区也逐步提高了村卫生所住院报销比例。一般来说，村卫生所住院报销比例在30%60%左右。如某地区规定村卫生所住院报销起付线为200元，报销比例为40%，即参合农民在村卫生所住院发生的符合报销范围的费用，扣除200元起付线后，可报销40%。（三）报销限额1.门诊报销限额为了控制门诊费用的不合理增长，保障新农合基金的合理使用，各地通常会设定门诊报销限额。一般每年门诊报销限额在几百元到上千元不等。例如，某地区规定参合农民每年门诊报销限额为500元，当年度门诊报销费用累计达到500元后，超出部分不再报销。2.住院报销限额住院报销限额根据不同地区的经济发展水平和新农合基金承受能力设定。一般来说，村卫生所住院报销限额相对较低，在几千元左右。如某地区规定村卫生所住院报销限额为3000元，参合农民在村卫生所住院发生的符合报销范围的费用，累计报销金额达到3000元后，超出部分不再报销。三、报销流程（一）就诊登记参合农民在村卫生所就诊时，村卫生所工作人员应首先对患者进行身份核实，确认其参合身份，并为患者办理就诊登记手续。登记内容包括患者姓名、性别、年龄、参合证号、就诊日期、就诊科室、诊断疾病等信息。（二）费用结算1.药品费用结算村卫生所医生根据患者病情合理用药，按照《新农合基本药物目录》规定的药品价格进行收费。收费时应开具正规的收费票据，并在票据上注明药品名称、规格、数量、单价等详细信息。2.诊疗费用结算各项诊疗服务按照物价部门核定的收费标准进行收费，并在收费票据上注明诊疗项目名称、收费标准、收费金额等信息。3.检查检验费用结算村卫生所进行的检查检验项目，应按照规定的收费标准收取费用，并出具相应的检查检验报告。收费票据上应注明检查检验项目名称、收费标准、收费金额等信息。（三）报销申请患者就诊结束后，村卫生所工作人员应指导患者填写新农合报销申请表。申请表应包括患者基本信息、就诊信息、费用明细等内容。患者需提供参合证、身份证、收费票据等相关材料作为报销申请的依据。（四）审核报销1.初审村卫生所工作人员对患者提交的报销申请材料进行初审，核对材料的完整性和真实性。审核内容包括患者身份信息是否准确、就诊信息是否真实、费用明细是否清晰、收费票据是否合规等。初审合格后，在报销申请表上签字盖章，并将申请材料整理成册。2.复审村卫生所定期将初审合格的报销申请材料报送至乡镇新农合管理机构进行复审。乡镇新农合管理机构对报销申请材料进行再次审核，重点审核报销范围、报销比例、报销限额等政策执行情况。复审合格后，在报销申请表上签字盖章，并将申请材料报送至县级新农合管理机构。3.终审县级新农合管理机构对报销申请材料进行终审，全面审核报销申请的合规性和准确性。终审通过后，按照规定的报销金额进行结算，并将报销款项拨付至乡镇新农合管理机构。（五）报销支付乡镇新农合管理机构收到县级新农合管理机构拨付的报销款项后，应及时将报销款项支付给村卫生所。村卫生所收到报销款项后，应及时通知患者前来领取报销款。患者领取报销款时，需在报销支付凭证上签字确认。四、基金管理与监督（一）基金管理1.专户存储新农合基金实行专户存储，专款专用。县级财政部门应在国有商业银行设立新农合基金财政专户，用于存储新农合基金。新农合基金应按照规定的利率计息，利息收入纳入新农合基金。2.收支管理新农合基金的收支应严格按照规定的程序进行。收入方面，包括农民个人缴费、各级财政补助、利息收入等；支出方面，按照新农合报销制度规定的报销范围、报销比例、报销限额等进行支付。村卫生所应定期将报销费用明细报送至乡镇新农合管理机构，乡镇新农合管理机构审核汇总后报送至县级新农合管理机构，县级新农合管理机构审核后进行基金支付。3.财务核算县级新农合管理机构应建立健全财务管理制度，按照国家有关财务会计制度的规定进行财务核算。定期编制财务报表，如实反映新农合基金的收支情况和财务状况。财务报表应报送同级财政部门、卫生行政部门审核，并接受社会监督。（二）监督检查1.内部监督村卫生所应建立内部监督机制，加强对新农合报销工作的自我监督。定期对报销工作进行自查自纠，发现问题及时整改。同时，应设立举报电话和举报信箱，接受参合农民的监督举报。2.外部监督各级卫生行政部门、财政部门、审计部门等应加强对新农合基金的监督检查。定期对新农合基金的筹集、管理、使用情况进行检查，确保基金安全、规范使用。对发现的违规行为，应依法依规严肃处理。3.社会监督鼓励社会各界对新农合报销工作进行监督。通过设立举报奖励制度，对举报违规行为的单位和个人给予奖励。同时，应及时公开新农合报销工作的相关信息，接受社会公众的监督。五、信息管理（一）信息系统建设建立健全新农合信息管理系统，实现村卫生所、乡镇新农合管理机构、县级新农合管理机构之间的信息互联互通。信息管理系统应涵盖参合农民信息管理、就诊信息管理、费用结算管理、报销申请管理、基金管理等功能模块，为新农合报销工作提供信息化支持。（二）信息录入与维护村卫生所工作人员应及时、准确地将参合农民就诊信息录入新农合信息管理系统。信息录入应包括患者基本信息、就诊日期、就诊科室、诊断疾病、费用明细等内容。同时，应定期对参合农民信息进行维护，确保信息的准确性和完整性。（三）信息查询与统计1.信息查询参合农民可通过新农合信息管理系统或村卫生所、乡镇新农合管理机构等渠道查询自己的就诊信息、报销信息等。村卫生所工作人员应协助参合农民进行信息查询，为其提供必要的帮助和指导。2.信息统计新农合信息管理系统应定期对新农合报销数据进行统计分析，生成各类统计报表。统计报表应包括参合农民就诊人次、费用报销情况、基金收支情况等内容。通过信息统计，为新农合政策的调整和完善提供数据支持。六、违规处理（一）违规行为界定1.村卫生所违规行为未严格执行新农合报销政策，擅自提高或降低报销比例、扩大或缩小报销范围、突破报销限额等。虚开收费票据、虚报诊疗项目、伪造报销材料等骗取新农合基金的行为。未按规定进行就诊登记、费用结算、报销申请等工作，导致报销信息不准确、不完整的。其他违反新农合报销制度规定的行为。2.参合农民违规行为冒用他人参合身份就诊报销的。伪造、涂改报销材料等骗取新农合基金的行为。其他违反新农合报销制度规定的行为。（二）违规处理措施1.村卫生所违规处理对于村卫生所的违规行为，一经查实，应责令其限期整改。整改期间暂停其新农合报销业务，待整改合格后恢复业务。对违规情节较轻的村卫生所，给予警告处分，并追回违规报销的基金。对违规情节严