《中国儿童急性肾小球肾炎诊疗临床实践指南》

《中国儿童急性肾小球肾炎诊疗临床实践指南》急性肾小球肾炎（AGN）是儿童时期常见的肾小球疾病，以急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能一过性减退为主要特征，其中急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）占儿童AGN的绝大多数，其他病原体（如病毒、支原体等）感染后也可引发，但临床相对少见。流行病学显示，儿童AGN好发于514岁，2岁以下罕见，男女比例约2:1。冬春季为高发季节，与上呼吸道链球菌感染（如咽炎、扁桃体炎）流行相关；夏秋季则因皮肤链球菌感染（如脓疱疮）增多，发病相对集中。病因与发病机制方面，APSGN主要由A组β溶血性链球菌感染诱发，常见致肾炎菌株为M12型（上呼吸道感染）和M49型（皮肤感染）。链球菌抗原（如肾炎相关血浆素受体、致肾炎菌株协同蛋白等）通过分子模拟或免疫复合物形成，激活体液免疫反应，导致循环免疫复合物（CIC）沉积于肾小球基底膜，或链球菌抗原与抗体在肾小球原位结合形成免疫复合物，进而激活补体系统（经典途径及旁路途径），产生C3a、C5a等炎症介质，吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，释放蛋白水解酶、活性氧等，最终造成肾小球内皮细胞、系膜细胞增生及毛细血管襻损伤，表现为肾小球滤过率下降、水钠潴留及血尿、蛋白尿。临床表现可分为典型与非典型两类。典型表现：①前驱感染史：上呼吸道感染后潜伏期13周，皮肤感染后24周；②水肿：多为首发症状，呈非凹陷性，始于眼睑，晨起明显，可波及全身，严重者出现胸腔或腹腔积液；③血尿：几乎所有患儿均有，50%70%为肉眼血尿（呈洗肉水样或茶色，无血凝块），持续12周转为镜下血尿；④蛋白尿：多为轻中度（尿蛋白定量常<3g/d），约20%患儿可达肾病水平（>50mg/kg/d）；⑤高血压：约80%患儿出现，多为轻中度（学龄儿童>130/90mmHg，学龄前儿童>120/80mmHg），与水钠潴留、肾素血管紧张素系统激活相关；⑥少尿：尿量减少（儿童尿量<400ml/m²/d），严重者无尿（<50ml/m²/d），持续1周左右随水肿消退而恢复。非典型表现包括：①无症状型：仅实验室检查异常（镜下血尿、C3降低），无水肿、高血压；②肾外症状型：以高血压脑病（头痛、呕吐、抽搐）或严重循环充血（呼吸困难、肺底湿啰音）为首发表现，而尿常规改变轻微；③肾病综合征型：大量蛋白尿（>50mg/kg/d）、低白蛋白血症（<30g/L），伴或不伴高脂血症。辅助检查需系统评估。尿液检查：尿沉渣可见大量红细胞（变形红细胞为主）、红细胞管型及少量白细胞，尿蛋白定性+~+++，定量多<3g/d；尿比重增高（>1.020）。血液检查：血常规示白细胞计数正常或轻度升高（合并感染时），血红蛋白及红细胞轻度降低（血液稀释或血尿致失血性贫血）；血生化见血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）轻度升高（少尿期显著），血钾、血磷升高，血钠、血钙降低；免疫学检查中，抗链球菌溶血素O抗体（ASO）阳性率约70%80%（上呼吸道感染后更显著，皮肤感染后阳性率较低），咽拭子或皮肤分泌物链球菌培养可阳性；血清补体C3急性期（2周内）降低（<0.8g/L），8周内恢复正常，此为APSGN的重要特征。影像学检查：肾脏B超显示双肾体积增大，皮质回声增强，皮髓质分界不清。肾活检指征为：①无明确链球菌感染证据；②C3持续降低超过8周；③少尿超过2周或Scr持续升高（每日上升>44.2μmol/L）；④临床表现不典型（如肾病范围蛋白尿、持续高血压）；⑤与急进性肾炎、继发性肾炎难以鉴别时。诊断需结合前驱感染史、急性起病、血尿伴或不伴蛋白尿、水肿、高血压、肾功能一过性减退及C3动态变化（降低后恢复）。鉴别诊断包括：①其他病原体感染后肾炎：如病毒（EB病毒、柯萨奇病毒）、支原体感染，多无C3降低，ASO阴性；②IgA肾病：常于上呼吸道感染后数小时至3天内出现发作性肉眼血尿，C3正常，肾活检示IgA为主的免疫复合物沉积；③急进性肾炎：起病急骤，肾功能急剧恶化（Scr快速上升），少尿或无尿持续，肾活检见50%以上肾小球新月体形成；④继发性肾炎：如过敏性紫癜性肾炎（皮肤紫癜、腹痛、关节痛）、狼疮性肾炎（多系统受累、抗核抗体阳性）；⑤慢性肾炎急性发作：有既往肾炎史，贫血明显（正细胞正色素性），尿比重低（固定于1.010左右），B超示双肾缩小。治疗原则为对症支持，防治并发症，促进修复。一般治疗：急性期（24周）需严格卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常后可逐步下床活动，3个月内避免剧烈运动；饮食管理方面，水肿、高血压时限制钠盐（每日钠摄入<3g），少尿时控制液体入量（前一日尿量+不显性失水300ml/m²），氮质血症期限制蛋白质（0.5g/kg/d，以优质蛋白为主），恢复后逐步过渡至正常饮食。对症治疗：①利尿：水肿明显或高血压时，首选氢氯噻嗪（12mg/kg/d，分23次口服），无效时予呋塞米（12mg/kg/次，静脉注射，每日12次），注意监测电解质（低钾、低钠）；②降压：血压轻度升高（<140/90mmHg）可仅利尿观察；中重度升高（≥140/90mmHg）或有症状时，首选钙通道阻滞剂（如硝苯地平，0.20.3mg/kg/次，口服或舌下含服，每68小时1次），效果不佳时加用血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利，0.30.5mg/kg/次，每8小时1次）；严重高血压（如高血压脑病）需静脉用药，首选硝普钠（0.58μg/kg/min持续泵入，根据血压调整剂量），需避光使用并监测氰化物中毒；③感染灶治疗：确诊链球菌感染后，予青霉素（510万U/kg/d，分2次静脉滴注）或阿莫西林（50100mg/kg/d，分34次口服），疗程1014天；青霉素过敏者改用大环内酯类（如阿奇霉素，10mg/kg/d，每日1次，疗程3天）。重症并发症处理：①高血压脑病：快速降压（如硝普钠），同时予地西泮（0.30.5mg/kg/次，静脉注射，最大剂量10mg）或苯巴比妥（58mg/kg/次，肌内注射）止痉，甘露醇（0.51g/kg/次，静脉滴注）减轻脑水肿；②严重循环充血：严格限制水钠摄入，予呋塞米（25mg/kg/次静脉注射）利尿，酚妥拉明（0.10.2mg/kg/次，静脉滴注）扩血管，效果不佳时行血液净化（如血液滤过）；③急性肾损伤：维持水、电解质平衡（每日入液量=前一日尿量+500ml/m²），纠正高钾血症（葡萄糖酸钙10ml静脉注射、5%碳酸氢钠35ml/kg静脉滴注、胰岛素+葡萄糖静脉滴注），严重高钾（>6.5mmol/L）或尿毒症（BUN>21.4mmol/L）时及时行腹膜透析或血液透析。预后方面，儿童APSGN绝大多数预后良好，95%以上患儿24周内水肿消退、血压正常，肉眼血尿消失；镜下血尿及