《中国儿童新生儿缺氧缺血性脑病诊疗临床实践指南》

《中国儿童新生儿缺氧缺血性脑病诊疗临床实践指南》新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是因围生期窒息导致的脑缺氧缺血性损害，以生后短期内出现神经系统异常为特征。其诊疗需结合围生期病史、临床表现及多模态辅助检查，遵循分阶段、多靶点干预原则。一、诊断标准HIE诊断需满足以下核心条件：1.围生期窒息史：存在明确的宫内窘迫（胎心监护异常如晚期减速、变异减速，脐动脉血pH＜7.0且BE≤12mmol/L）或生后窒息（1分钟Apgar评分≤3分，5分钟≤5分，需正压通气≥10分钟）。2.神经系统症状：生后24小时内出现意识障碍（过度兴奋、嗜睡、昏迷）、肌张力异常（增高或减弱）、原始反射（吸吮、握持反射）减弱或消失、惊厥（可为局灶性、多灶性或阵挛性）及脑干功能异常（瞳孔改变、呼吸节律不齐）。3.辅助检查支持：脑电图（EEG）：背景活动异常（低电压、爆发抑制）或癫痫样放电，振幅整合脑电图（aEEG）可动态监测脑电活动，生后6小时内异常（连续电压＜5μV或爆发抑制）提示中重度脑损伤。神经影像学：头颅超声生后2472小时可见脑实质回声增强（尤其基底节丘脑区）；MRI为生后47天评估脑损伤最佳时机，T1加权像基底节、丘脑高信号或T2加权像脑白质高信号提示重度损伤；CT因辐射限制仅用于紧急评估。生物标志物：血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）＞25μg/L、S100β蛋白＞0.5μg/L或脑脊液神经丝轻链（NfL）升高，提示神经元损伤。二、临床分度根据临床表现及预后风险分为轻、中、重三度：轻度：意识过度兴奋或激惹，肌张力正常或稍高，原始反射活跃，无惊厥或短暂局灶性惊厥，脑电图背景正常或轻度异常。症状于72小时内消失，预后良好，无后遗症。中度：嗜睡或反应迟钝，肌张力减低，原始反射减弱，常伴频繁惊厥（每日≥3次），可出现前囟张力稍高。脑电图背景低电压或爆发抑制，MRI可见脑白质或基底节区异常信号。症状持续至生后1周，约30%50%遗留智力低下、脑瘫等后遗症。重度：昏迷，肌张力松软，原始反射消失，频繁或持续惊厥（需药物难以控制），伴脑干症状（瞳孔固定散大、呼吸暂停）。脑电图爆发抑制或等电位，MRI显示广泛脑损伤（包括皮层、基底节、丘脑）。死亡率高（约30%50%），存活者90%以上有严重后遗症（如重度脑瘫、癫痫、智力障碍）。三、治疗原则（一）急性期（生后72小时内）：以脑保护为核心1.维持内环境稳定：呼吸管理：目标血气pH7.257.45，PaCO₂3545mmHg（避免低碳酸血症加重脑缺血），PaO₂5080mmHg（足月儿）或6090mmHg（早产儿）。需机械通气者采用小潮气量（46ml/kg）、低吸气峰压（≤25cmH₂O）策略，避免高氧。循环支持：维持平均动脉压（MAP）≥胎龄（周数）mmHg（如38周足月儿MAP≥38mmHg），收缩压足月儿≥60mmHg、早产儿≥45mmHg（根据胎龄调整）。低血压时首选多巴胺（510μg/kg/min），效果不佳加用多巴酚丁胺（515μg/kg/min），避免过度扩容（液体入量6080ml/kg/d）。血糖控制：维持血糖46mmol/L，低血糖（＜2.6mmol/L）时予10%葡萄糖2ml/kg静脉推注，后以68mg/kg/min维持；高血糖（＞8mmol/L）时调整葡萄糖输注速度或加用胰岛素（0.050.1U/kg/h）。2.控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg（静脉注射，速度≤1mg/kg/min），若1520分钟后仍有惊厥，追加5mg/kg（最大30mg/kg）；维持量5mg/kg/d（分2次），疗程35天。无效时加用左乙拉西坦（负荷量20mg/kg，维持量1020mg/kg/d）或咪达唑仑（0.10.3mg/kg负荷，后0.050.2mg/kg/h维持）。避免使用苯二氮䓬类药物长时间维持，以防呼吸抑制。3.降低颅内压：仅用于明显脑水肿（前囟隆起、瞳孔不等大、呼吸异常）。首选甘露醇（0.250.5g/kg，每68小时1次），静脉推注时间＞15分钟，疗程23天；避免过度脱水（血钠＜130mmol/L或＞150mmol/L）。呋塞米（1mg/kg）可辅助降低脑含水量。4.亚低温治疗：仅适用于中重度HIE（意识障碍≥嗜睡，伴脑电图异常或aEEG评分≤5分），且需满足：生后6小时内启动，核心温度维持33.534.5℃（食管或直肠温度），持续72小时；复温速度≤0.5℃/h，避免反跳性高热。治疗期间密切监测心率（维持≥100次/分）、血小板（＜50×10⁹/L时暂停）、凝血功能（PT/APTT延长＞1.5倍需处理）。（二）恢复期（生后728天）：神经修复与功能康复1.神经保护药物：鼠神经生长因子（20μg，肌肉注射，每日1次，疗程14天）可促进轴突再生；胞磷胆碱（100200mg/d，静脉滴注，疗程1014天）改善脑代谢。需结合病情个体化使用，避免盲目长期应用。2.早期康复干预：生后7天开始被动运动（关节活动度训练）、触觉刺激（轻柔抚摸）、视听刺激（黑白卡、柔和声音），每日23次，每次1015分钟。存在肌张力异常者（如痉挛）可予水疗或经颅磁刺激（每周3次，疗程4周）。（三）后遗症期（生后28天以后）：长期管理与功能重建1.神经发育评估：每3个月进行贝利婴幼儿发展量表（BSIDⅢ）评估，重点监测大运动、精细运动、语言及社会适应能力。2.多学科康复治疗：脑瘫患儿予物理治疗（Bobath法抑制异常姿势）、作业治疗（手功能训练）、言语治疗（口肌训练）；合并癫痫者根据发作类型选择抗癫痫药物（如局灶性发作选奥卡西平，全面性发作选丙戊酸钠），需长期规律用药，维持血药浓度在治疗窗内。3.社会支持：建立家庭康复档案，指导家长参与日常训练（如爬行、站立引导），联系特殊教育机构提供融合教育支持，定期心理疏导缓解家庭照护压力。四、预后评估综合临床表现、脑电图、MRI及生物标志物动态判断：良好预后：生后72小时意识恢复至正常，aEEG背景活动正常（连续电压＞10μV），MRI无明显异常信号，NSE＜25μg/L。